Все, что известно о лекарствах, травах, БАДах » Материалы за 17.11.2016
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту

Системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани

17-11-2016, 16:01 Просмотров: 287

Системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани


Определение

Гетерогенные нарушения, имеющие определенные общие черты, включая воспалительные процессы в коже, суставах и других структурах, богатых соединительной тканью, а также общие черты нарушения иммунной регуляции с образованием ауто-антител и нарушением клеточно-опосредованного иммунитета. Несмотря на то, что установлены определенные различия сущности болезней, их проявления могут значительно варьировать у разных больных, они могут частично перекрывать специфические клинические признаки отдельных болезней.


Системная красная волчанка


Определение, патогенез

Системная красная волчанка (СКВ) — заболевание неизвестной этиологии, при котором ткани и клетки повреждаются вследствие отложения в них патогенных антител и иммунных комплексов. Условия окружающей среды, генетические и половые гормональные факторы играют роль в патогенезе болезни. Отмечается гиперактивность В-лимфоцитов, образование специфических аутоантител к нуклеарным антигенным детерминантам и нарушение функции Т-лимфоцитов.


Клинические проявления

В патологический процесс могут быть вовлечены различные системы органов. Заболевание протекает с чередованием периодов обострения и относительного покоя. Общие проявления включают утомляемость, лихорадку, недомогание, снижение массы тела, кожную сыпь (особенно «бабочку» в области щек), фоточувствительность, артрит, миозит, язвы в полости рта, васкулит, алопецию, анемию (может быть гемолитической), нейтропению, тромбоцитопению, лимфаденопатию, спленомега-лию, органические синдромы головного мозга, судороги, психоз, плеврит, перикардит, миокардит, пневмонит, нефрит, венозный или артериальный тромбоз, мезен-териальный васкулит, «сухой» синдром. Обычно выявляются антинуклеарные антитела. Синдром может быть лекарственно-индуцированным (особенно, при использовании прокаинамида, гидралазина, изониазида).


Диагностика

Включает анамнез и физическое обследование, рентгенологические исследования, ЭКГ, общий анализ мочи, общий анализ крови, СОЭ, определение в сыворотке крови уровней Ig, AHA и их подтипов (двухспиральная ДНК, односпиральная ДНК, антитела к гладким мышцам, антигистоны), а также уровней комплемента (СЗ, С4, СН50), пробы на сифилис, ПВ и ЧТВ.

Диагноз достоверен при наличии четырех или более критериев (см. Table 284-3,р. 1645 in HPIM-13).


Лечение

Направлено на ограничение воспалительного процесса. Применяют салицилаты (особенно аспирин, покрытый оболочкой, растворимой в кишечнике, 2-4 г в день в нескольких дозах), НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день) и гидрокси-хлорохин, 400 мг в день; глюкокортикоиды (преднизон 1-2 мг/(кг х день) или его эквиваленты необходимы при состояниях, угрожающих жизни, или при тяжелых проявлениях заболевания; цитостатические препараты циклофосфамид 1,5-2,5 мг/ (кг х день) или азатиоприн 2-3 мг/(кг х день) применяют в случаях, когда стероиды не обеспечивают подавление симптомов заболевания; внутривенное введение пульс-доз циклофосфамида (10-15 мг/кг каждые 4 нед) — альтернатива ежедневному приему цитоксических средств.


Ревматоидный артрит


Определение и патогенез

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся главным образом персистирующим воспалительным синовитом, симметрично поражающим периферические суставы. Хрящевая деструкция, костные эрозии и деформация суставов служат критериями персистирую-щего синовиального воспаления. Патогенез заболевания недостаточно ясен; наблюдают синовиальную гиперплазию, лимфоцитарную инфильтрацию синовиальной ткани, инфильтрацию суставов нейтрофилами, выделение протеаз и активацию хон-дроцитов.


Клинические проявления

Критерий заболевания — симметричный полиартрит периферических суставов, сопровождающийся болью, болезненностью при пальпации и припухлостью в области пораженных суставов; характерна тугоподвижность по утрам; часто вовлечены проксимальные межфаланговые и пястнофаланговые суставы; после персистирую-щего воспалительного процесса развиваются деформации суставов. Экстраартику-лярные проявления включают ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, плев-ропульмональное воспаление, склерит, «сухой» синдром, синдром Фелти (сплено-мегалия и нейтропения), остеопороз.


Диагностика

Анамнез и физическое обследование с тщательным исследованием всех суставов; общий анализ крови, СОЭ, РФ, уровни комплемента, анализ синовиальной жидкости, рентгенологическое исследование грудной клетки и суставов.

Диагностика не представляет трудностей у больных с типичной клинической картиной заболевания. В ранней стадии болезни диагноз может быть не ясен. Новые критерии более чувствительны и специфичны (см. Table 285-3, р. 1653, HPIM-13).


Лечение

1) основными средствами служат: аспирин (2-4 г в день в несколько приемов) и НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день); 2) прием солей золота (аурано-фин 6 мг в день внутрь), гидроксихлорохин 400 мг в день, D-пеницилламин 500 мг в день, сульфасалазин 500 мг в день; 3) преднизон, в малой дозировке (7,5 мгв день); 4) метотрексат 7,5-15 мг в неделю; 5) оперативное лечение.


Системная склеродермия


Определение и патогенез

Системное нарушение, характеризующееся воспалительными, сосудистыми и фиброзными изменениями кожи и различных систем внутренних органов (главным образом ЖКТ, легких, сердца и почек). Патогенез не известен; в результате патологического процесса происходит повреждение эндотелиальных клеток и, в конечном итоге, пролиферация интимы, фиброз и сосудистая облитерация.


Клинические проявления

Феномен Рейно, фиброз кожи (склеродермия), телеангиэктазии, кальциноз, снижение перистальтики пищевода, артралгии и (или) артрит, гипофункция кишечника, пневмофиброз, артериальная гипертензия, почечная недостаточность (ведущая причина смерти).


Диагностика

Анамнез и физическое обследование, СОЭ, рентгенография грудной клетки, контрастирование пищевода барием, AHA (специфические антитела включают антитела к ядерным антигенам, рибонуклеопротеину, центромеру и антитопоизомера-зе), ЭКГ, общий анализ мочи, биопсия кожи.


Лечение

Радикального лечения склеродермии нет, но адекватная терапия может облегчить симптомы и улучшить состояние больного. D-пеницилламин в начальной дозе 250 мг в день может уменьшить уплотнение кожи и предотвратить поражение внутренних органов. Глюкокортикоиды (преднизон 40-60 мг в день, с последующим снижением дозы) показаны при миозите или перикардите. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 10-20 мг внутрь 3 раза в день) показаны при феномене Рейно, кроме того, помогает ношение теплой одежды, прекращение курения. Антациды, Н2-антагонисты (ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в день), омепразол 20-40 мг внутрь перед сном и метоклопрамид 10 мг внутрь, 2-3 раза в день — при пищеводном реф-люксе. Ингибиторы АПФ (каптоприл 25 мг внутрь 3 раза в день) эффективны в лечении артериальной гипертензии и прогрессирования болезни почек.


Смешанное заболевание соединительной ткани


Определение и патогенез

Синдром, проявляющийся сочетанием клинических проявлений, характерных для СКВ, склеродермии, полимиозита и РА; выявляются необычно высокие титры циркулирующих антител к ядерному рибонуклеопротеину.

Механизмы патогенеза не известны, но очевидны нарушения иммунорегуляции и пролиферативные поражения интимы и (или) средней оболочки сосудов, ведущие к сужению просвета сосудов.


Клинические проявления

Феномен Рейно, полиартрит, припухлость кистей рук или склеродактилия, дисфункция пищевода, пневмофиброз, миозит. Вовлечение в патологический процесс почек является менее типичным, чем при склеродермии. Лабораторные данные включают высокие титры AHA, положительный РФ у 50 % больных, очень высокие титры антител к рибонуклеопротеиновому компоненту экстрагированного ядернот го антигена.


Диагностика

Как при склеродермии и СКВ.


Лечение

Подобно лечению при СКВ: в основном, направлено на подавление воспалительных проявлений заболевания.


Синдром Шегрена


Определение и патогенез

Иммунологическое нарушение, характеризующееся прогрессирующей деструкцией экзокринных желез, ведущей к сухости слизистых и конъюнктивальных оболочек (сухой синдром); может быть первичным или сочетается с другими аутоиммунными болезнями; в пораженных тканях отмечают лимфоцитарную инфильтрацию и отложение иммунных комплексов.


Клинические проявления

Ксеростомия и сухой кератоконъюнктивит, нефрит, васкулит (обычно кожный), полиневропатия, интерстициальный пневмонит, псевдолимфома, аутоиммунный тиреоидит, врожденные дефекты проводящей системы сердца у детей, рожденных женщинами с антителами к односпиральной ДНК.


Диагностика

Анамнез и физическое обследование, специальное внимание уделяют определению распространенности поражений и наличию других аутоиммунных нарушений; общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, функции щитовидной железы, тест Ширмера, СОЭ, криоглобулин.


Лечение

Симптоматическое облегчение сухости с помощью искусственных слез, глазных увлажняющих мазей, закапывания в носовые ходы изотонического раствора, частые питье воды, увлажняющие примочки на кожу; лечение аутоиммунных проявлений. Бромгексин, 48 мг в день, уменьшает проявления сухости. Гидроксихлорохин, 200 мг в день, частично корректирует гипергаммаглобулинемию, образование аутоантител и СОЭ. Глюкокортикоиды или другие иммунодепрессанты показаны при экстрагландулярных проявлениях.

Цирроз и алкогольные поражения печени

17-11-2016, 00:13 Просмотров: 304

Цирроз и алкогольные поражения печени


Для хронического поражения печени характерны фиброз, дезорганизация дольковой и сосудистой структуры и регенерирующие узелки гепатоцитов.


Этиология

Алкоголь, вирусный гепатит (В, С, D), первичный или вторичный билиарный цирроз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность c A-антитрипсина, ХАГ, синдром Бадда—Киари, хроническая ЗНС (кардиальный цирроз печени), лекарственные средства и токсины, шистосомоз, криптогенные факторы.


Клинические проявления

Клинические проявления могут отсутствовать.

Симптомы. Анорексия, тошнота, рвота, диарея, утомляемость, слабость, лихорадка, желтуха, аменорея, импотенция, бесплодие.

Признаки заболевания: паукообразные телеангиэктазии, ладонная эритема, увеличение околоушных и слезных желез, изменения ногтей (линии Мюрке, ногти Терри), утолщения концевых фаланг в виде «барабанных палочек», контрактура Дюпю-итрена, гинекомастия, атрофия яичек, гепатоспленомегалия, асцит, кровотечение из варикозно-расширенных вен ЖКТ, печеночная энцефалопатия.

Лабораторные данные: анемия (микроцитарная вследствие кровопотери, мак-роцитарная, вызванная дефицитом фолата), панцитопения (гиперспленизм), удлинение ПВ, редко ДВС-синдром, гипонатриемия, гипокалиемический алкалоз, нарушения метаболизма глюкозы, гипоальбуминемия.

Сопутствующие заболевания и состояния: гастрит, дуоденальная язва, желчные камни. Нарушение метаболизма медикаментов в печени; гипоальбуминемия и пор-тально-системное шунтирование.


Диагностика

Выбор методов определяется клинической картиной заболевания. В сыворотке крови определяют: HBsAg, анти-НВс, анти-HBs, антитела к гепатиту С и D, Fe, общую железосвязывающую способность, ферритин, антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к гладкой мускулатуре (SMA), микросомальные антитела к печени и почкам (KLM), AHA, церулоплазмин, сц-антитрипсин (и его генетические варианты). Инструментальные методы включают Допплер-эхографию брюшной полости, КТ или МРТ (для определения цирроза печени, спленомегалии, коллате-Ралей, венозного тромбоза), а также портальную венографию и определение уровня давления заклинивания печеночной вены. Окончательный диагноз часто основан на результатах биопсии печени (чрескожной или открытой), противопоказанной при коагулопатии.


Алкогольные поражения печени

Различают три формы: жировая дегенерация печени, алкогольный гепатит и цирроз; они могут сочетаться. Больные часто отрицают злоупотребление алкоголем. Тяжелые формы заболевания (гепатит, цирроз) связаны с употреблением 80-160 г алкоголя в день в течение 5-10 лет; женщины более чувствительны к воздействию алкоголя, чем мужчины, вследствие более низкого содержания алкогольдегидрогеназы; полиморфизм генов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы также определяют разную чувствительность к алкоголю. Гепатит В и С может способствовать развитию алкогольного поражения печени. Нарушения питания также предрасполагают к формированию цирроза.


Жировая дегенерация печени

Может развиться даже при недлительном употреблении алкоголя. Она часто проявляется бессимптомной гепатомегалией и незначительным повышением показателей биохимических печеночных проб. С отменой этанола подвергается обратному развитию, не ведет к циррозу печени.


Алкогольный гепатит

Клинические проявления варьируют от бессимптомного течения заболевания до тяжелой печеночной недостаточности с желтухой, асцитом, кровотечением из ЖКТ и энцефалопатией. Типичные признаки: анорексия, тошнота, рвота, лихорадка, желтуха, пальпируемая и болезненная печень. Периодически наблюдается картина холестаза, имитирующая билиарную обструкцию. Активность АсАТ обычно менее 300 ЕД и в два раза с лишним выше активности АлАТ. Содержание билиру-бина достигает 170 мкмоль/л. Гиперлейкоцитоз до 20 000/мкл. Диагноз верифицируется результатами биопсии печени: отечность гепатоцитов, алкогольный гиалиноз (тельца Мэллори), лейкоцитарная инфильтрация, некроз гепатоцитов и перицент-ральный венозный фиброз,.

Другие метаболические последствия алкоголизма. Увеличение отношения NADH/NAD, ведущее к лактацидемии, кетоацидозу, гиперурикемии, гипогликемии. Характерны гипомагниемия, гипофосфатемия. Нарушение функции митохондрий, индукция микросомальных ферментов ведут к нарушению метаболизма медикаментов, перекисного окисления липидов, что повреждает мембраны, вызывает гиперметаболический статус; многие проявления алкогольного гепатита — результат токсического действия ацетальдегида и цитокинов (интерлейкин-I, интер-лейкин-П и фактор некроза опухолевых клеток, высвобождаемые при нарушении детоксикации эндотоксина).

Факторы неблагоприятного прогноза кратковременные: ПВ на 5 с выше конт-^ роля против витамина К, уровень билирубина выт е 170 мкмоль/л, энцефалопатия, гипоальбуминемия, азотемия. Летальность превысит 35 %, если (ПВ больного в 1 с) — (контрольное ПВ в 1 с) х 4,6 + билирубин сыворотки крови (мг/дл) = > 32

Долговременные неблагоприятные прогностические факторы включают тяжелый некроз и фиброз печени, портальную гипертензию, продолжение употребления алкоголя.

Лечение. Прекратить употребление алкоголя. Назначают диету калорийностью 8500-12500 кДж (2000-3000 ккал) с содержанием белка 1 г/кг (меньше при наличии энцефалопатии), ежедневно поливитамины, тиамин 100 мг, фолиевая кислота 1 мг. Коррекция дефицита калия, магния и фосфатов, по необходимости — трансфузии эритроцитов, плазмы. Мониторинг уровня глюкозы в крови (гипогликемия при тяжелом поражении печени). Преднизон 40 мг или преднизолон 32 мг внутрь ежедневно в течение 1 мес при энцефалопатии. Колхицин 0,6 мг внутрь 2 раза в день может замедлить прогрессирование алкогольного гепатита. Экспериментальное лечение: инфузии аминокислот, инсулина и глюкагона, пропилтиоурацила, анаболических стероидов. Трансплантация печени требует тщательного отбора больных.


Первичный билиарный цирроз печени

Прогрессирующий негнойный деструктивный внутрипеченочный холангит. Поражает женщин среднего возраста. Протекает в виде бессимптомного повышения активности ЩФ (благоприятный прогноз) или с зудом, прогрессирующей желтухой, последствиями нарушения экскреции желчи и, в крайних случаях, циррозом и печеночной недостаточностью.


Клинические проявления

Зуд, желтуха, ксантелазмы, ксантомы, остеопороз, стеаторея, пигментация кожи, гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, повышение активности ЩФ и концентрации билирубина, холестерина и IgM в сыворотке крови.


Сопутствующие заболевания

Синдром Шегрена, ДБСТ, тиреоидит, гломерулонефрит, пернициозная анемия, почечный канальцевый ацидоз.


Диагноз

Антимитохондриальные антитела выявляются более чем в 90—95 % случаев (против Е2 компонента пируватдегидрогеназы и других дегидрогеназ митохондриальных ферментов). Биопсия печени: 1-я стадия - деструкция междольковых желных протоков, гранулемы; 2-я стадия - пролиферация протоков; 3-я стадия - Фиброз; 4-я стадия-цирроз.


Прогноз

Коррелирует с возрастом, содержанием билирубина и альбумина в сыворотке крови, ПВ, наличием отеков.


Лечение

Для устранения зуда назначают холестирамин 4 г внутрь за едой; в рефрактер-ных случаях — рифампицин, ультрафиолетовое облучение, налоксон, плазмаферез. Витамин К 10 мг внутримышечно ежедневно х 3 (затем 1 раз в месяц) при повышении ПВ, вызванном дефицитом солей желчных кислот. Витамин D 100 000 ЕД вводят внутримышечно каждые 4 нед, плюс 1 г кальция внутрь ежедневно при остео-порозе (не всегда реагирует на лечение). Применение витамина А 25 000-50 000 ЕД ежедневно внутрь или 100 000 ЕД внутримышечно каждый месяц, и цинка 220 мг внутрь может быть эффективно при гемералопии. Витамин Е назначают в дозе 10 мг внутримышечно или внутрь ежедневно. Замена жира на триглицериды со средними цепями может уменьшить стеаторею. Кортикостероиды, D-пеницилламин, аза-тиоприн и хлорамбуцил не эффективны. Экспериментальное лечение: колхицин, цикл оспорив, метотрексат; применение урсодезоксихолевой кислоты 12-15 мг/кг в день внутрь в 2 приема устраняет симптомы и улучшает функцию печени, но не влияет на период выживания. Трансплантация печени — в терминальной стадии заболевания.


Трансплантация печени

Проводится при хроническом необратимом прогрессирующем поражении печени или молниеносной печеночной недостаточности, когда нет альтернативной терапии. Трансплантация печени также показана для коррекции врожденной ферментной недостаточности и врожденных нарушений метаболизма.


Противопоказания

Абсолютные: экстрагепатобилиарный сепсис, злокачественное перерождение, тяжелое поражение дыхательной или сердечно-сосудистой системы, СПИД.

Относительные: возраст выше 60 лет, HBsAg (с ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови) и ВИЧ, предшествующее обширное хирургическое вмешательство на брюшной полости, тромбоз воротной и верхней брыжеечной вен, гипоксемия (может подвергнуться обратному развитию после трансплантации в случае внутри-легочного шунта), активный алкоголизм или токсикомания, отсутствие понимания проблемы со стороны больного.


Показания

Основные: ожидаемая смерть в течение года; в предвидении серьезных осложнений (кровотечение из варикозных вен, необратимая энцефалопатия, тяжелые нарушение всасывания и слабость, гепаторенальный синдром); асцит, рефрактерныЙ к лечению; прогрессирующее поражение костей; рецидивирующий бактериальный холангит; неустранимая коагулопатия; билирубин выше 170-340 мкмоль/л и альбумин менее 20 г/л в сыворотке крови; утяжеление коагулопатии; низкое качество жизни. III-IV степени комы при молниеносной печеночной недостаточности.


Подбор донора

Проводят по совместимости с АВО группой крови и размерам печени (могут быть использованы уменьшенные трансплантаты, особенно у детей). Обязательны отрицательные результаты обследования на ВИЧ, гепатит В и С.


Иииуносупрессия

Иммуносупрессию проводят различными комбинациями циклоспорина, глюко-кортикоидов, азатиоприна, ОКТЗ (моноклональный антитимоцитный глобулин). Необходима концентрация циклоспорина в крови 200-250 нг/мл после трансплантации и 150-200 нг/мл - в последующем.


Осложнения после трансплантации

Дисфункция трансплантата печени (первичная дисфункция, острое или хроническое отторжение, ишемия, тромбоз печеночной артерии, билиарная обструкция, рецидивирующая вирусная инфекция); инфекции (бактериальные, вирусные, ми-котические, условно-патогенные); дисфункция почек, нейропсихические нарушения.


Успешный исход

Выживание в течение длительного времени составляет 60—80%.