Все, что известно о лекарствах, травах, БАДах » Материалы за Сентябрь 2016 года
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту

ИМПОТЕНЦИЯ

28-09-2016, 19:32 Просмотров: 534

1. Листья алоэ древовидного в виде экстракта или его смеси принимают внутрь как биогенный стимулятор для истощенного организма. Смесь-- 150 мл биостимулированного сока (допускается и свежий) из листьев алоэ, смешивают в водяной бане с 250 г меда и 350 мл кагора или коньяка и принимают по 1- 2 ст. ложки этой смеси 3-4 раза в день до еды.

2. Корень аралии маньчжурской (чертово дерево) в виде настойки принимают внутрь как более эффективный стимулятор центральной нервной системы. Настойку эту рекомендуют в качестве тонизирую щего средства при нервных и психических заболеваниях (неврастения, общая астения, психастения), а также при гипотонии и импотенции. Настойка: 20 %-ная на 70 -ном спирте, принимают по 30-40 капель на ст. ложку теплой кипяченой воды 2-3 раза в день до еды. Препараты аралии противопоказаны при повышенной возбудимости, бессоннице и гипертонической болезни.

3. Траву астрагала пушистоцветкового или датского в виде настоя принимают внутрь как тонизирующее средство при многих сердечных и др. заболеваниях. Настой: 2 ст. ложки травы настаивают 3-4 часа в 2 стаканах кипятка и принимают (можно с медом по вкусу) по 1/2--2/3 стакана теплого настоя 3-4 раза в день до еды.

4. Цветущую траву барвинка малого в виде настойки принимают при импотенции и др. недугах. Настойка: 20 %-ная на 70%-40%-ном спирте, принимают по 8-10 капель настойки на ст. ложку теплой кипяченой воды утром и вечером, задолго до еды, в течение 4 дней, делают двухдневный перерыв и опять принимают.

5. Корневища и корни (реже траву) горечавки легочной (синий зверобой) в виде отвара принимают внутрь при физическом и нервном истощении. Отвар: ст. ложку сырья кипятят 10 минут в стакане воды и пьют (можно с медом по вкусу) по 1/2 стакана теплого отвара 3 раза в день до еды.

6. Траву горца птичьего (спорыша) в виде настоя регулярно принимают продолжительное время, при нервном и физическом истощении и в пожилом возрасте как тонизирующее средство. Настой: 2 ст. ложки травы настаивают 1-2 часа в2 стаканах кипятка и пьют (можно с медом по вкусу) по 1/2 стакана теплого настоя 3-5 раз до еды.

7. Траву заячьей капусты (очитка пурпурового) в виде настоя принимают внутрь при физическом истощении, импотенции и женском бесплодии. Настой: 1-2 ст. ложки травы настаивают 4 часа в стакане теплой кипяченой воды и принимают по 1-2 ст. ложки настоя 3-4 раза в день (лучше в 1/2 стакана сыворотки) до еды.

8. Корневища заманихи высокой в виде настойки принимают внутрь при нервных психических заболеваниях, сопровождающихся угнетением нервной системы, пониженной работоспособности, импотенции и др. недугах. Настойка: 20 %-ная на 70 -ном спирте, принимают по 30-40 капель настойки на 1/2 стакана теплого чая или кипятка 2-3 раза в день до еды.

ТЕРМОПСИС ЛАНЦЕТНЫЙ (T. lanceolata R.)

28-09-2016, 09:47 Просмотров: 445

Внешний вид: Растение с длинным ветвистым корневищем 3-5 мм толщиной и прямостоячими побегами 10-40 см длиной, опушенными длинными беловатыми волосками. Листья тройчатые, с продолговатыми, снизу густоопушенными листочками 3 см длиной. Цветки в негустых верхушечных кистях. Чашечка волосистая, 15-18 мм длиной, верхние 2 зубца ее короче нижних. Венчик желтый, флаг - 25-28 мм, крылья почти равны флагу. Все 10 тычинок свободные. Бобы прижато-опушенные, плоские, 50-60 см длиной, с длинным тонким носиком, раскрывающиеся двумя створками. Семена шаровидно-яйцевидные, около 3 мм шириной, зеленовато-черные с сизоватым налетом.

Место произрастания: В лесной полосе и степной зоне европейской части и Сибири, в горах Казахстана и Средней Азии. Растет группами в степных и луговых сообществах на черноземных, солонцеватых, песчаных, каменистых и щебнистых почвах, а также у дорог. Предпочитает влажные и богатые почвы.

Целебные свойства: Надземные органы содержат до 2,5% алкалоидов (термопсин, метилцитизин, пахикарпин и др.), сапонины, дубильные вещества, смолы, слизи, следы эфирного масла, витамин С.

Применение: Препараты из "травы" применяются в официальной медицине, обладают отхаркивающим, а в больших дозах - рвотным действием. Порошок "травы" - сильный инсектицид (яд контактного действия); отвар обладает противоглистными свойствами. В народной медицине термопсис применяют при катарах дыхательных путей, гриппе, бронхитах, воспалении легких и головных болях. Семена содержат до 2-3% алкалоидов, в основном цитизин, применяемый как сильное средство, возбуждающее дыхательный центр и повышающее кровяное давление при операциях, отравлениях, шоковых состояниях, а также облегчающее отвыкание от курения.

АИСТНИК ЦИКУТОВЫЙ (Erodium Cicutarium L.)

27-09-2016, 09:33 Просмотров: 474

Внешний вид:

Однолетнее травянистое растение семейства гераниевых высотой 8-45 см. Корень тонкий, мочковатый. Листья перистые, супротивные, с прилистниками. Все растение густо покрыто волосками. Цветки с пятью неодинаковыми лепестками, розовые или бледно-пурпуровые, собраны в концевые три-восьмицветковые соцветия. Цветки аистника - эфемеры, они раскрываются только на один день. Плод - коробочка. Свое название растение получило благодаря сходству плода с головой и клювом аиста. Отсюда и научное название: от греческого слова "erodius" - цапля. Цветет аистник с июля по сентябрь.

Место произрастания:

Распространен по всей лесной зоне, но не образует сплошных зарослей. Растет на полях, в посевах, огородах, на пустырях, в сорных местах.

 Целебные свойства:

Сырье содержит дубильные вещества, флавоны, горькое вещество, смолы, органические кислоты, витамины С и К.

 Применение:

Обладает кровоостанавливающим и противосудорожным действием. В народной медицине отвар аистника употребляют при простудных, женских заболеваниях, плеврите, для полоскания горла, для купания при диатезах.

ЭКЗЕМА

27-09-2016, 01:40 Просмотров: 463

1. Почки березы в виде настойки принимают внутрь и используют наружно при острых и хронических формах экземы. Настойка: 10 %- ная на 70 -40 -ном спирте, принимают внутрь по 20-30 капель настойки на ст. ложку теплой кипяченой воды 3-4 раза в день до еды и используют для растираний пораженных участков кожи.

2. Цветущую травку бодяка полевого (осота розового) в виде 20-30 %-ной настойки на 40 -ном спирте используют для примочек при зуде кожи, лишаях и экземе.

3. Цветки вереска обыкновенного в виде мази используют наружно для смазывания мест, пораженных экземой. Мазь: 1 часть порошка из цветков смешивают с 5 частями прогретого свиного внутреннего жира.

4. Семена (плоды) дурнишника обыкновенного или дурнишника колючего в виде настоя используют наружно при экземе, лишаях и сыпи на коже. Настой: 1-2 чайные ложки измельченных семян или травы настаивают 2-3 часа в стакане кипятка и в теплом виде применяют для примочек. Этот препарат вызывает некоторое жжение, по этому применение его требует осторожности.

5. Траву зайцегуба (логахилуса) опьяняющего в виде настоя принимают внутрь как средство, восстанавливающее обмен веществ в организме. Настой: ст. ложку травы настаивают 2 часа в стакане кипятка и принимают по 2-3 ст. ложки 3-4 раза в день до еды.

6. Кору молодых ветвей ивы (всех видов) в виде настоя используют для компрессов попеременно с настоем из почек березы при пузырьковой (дисгидротической) экземе и др. кожных заболеваниях. Настой из коры ивы и березовых почек: 2-3 ст. ложки настаивают 2 часа в 0,5 л кипятка, подогревают и делают на пораженный участок тела ком прессы.

7. Свежеприготовленный сок из корнеплодов картофеля используют наружно как противовоспалительное средство при экземе, острых дерматитах и др. кожных заболеваниях. Применение: сок применяют в виде компрессов на пораженный участок кожи, по мере высыхания компресс заменяют.

8. Корень лопуха большого в виде настоя или отвара принимают внутрь и используют наружно при застарелой экземе и др. кожных заболеваниях. Отвар: 2-3 ст. ложки корня кипятят 5 минут в 0,5 л воды, настаивают 1-2 часа и пьют (можно с медом по вкусу) по 1/2 стакана теплого отвара 3-5 раз в день до еды. Для наружного применения используют препараты из корня лопуха.

Хронический бронхит, эмфизема и обструкция дыхательных путей

26-09-2016, 08:17 Просмотров: 462

Хронический бронхит, эмфизема и обструкция дыхательных путей


Определения

Хронический бронхит. Чрезмерная секреция трахеобронхиальной слизи, приводящая к откашливанию мокроты, по крайней мере,

3 мес в году 2 года подряд.

Простой хронический бронхит. Характеризуется образованием слизистой мокроты.

Хронический слизисто-гнойный бронхит. Характеризуется повторяющимся выделением гнойной мокроты в отсутствие локализованного гнойного заболевания (например, бронхоэктазов).

Хронический астматический бронхит. Одышка и свистящее дыхание в период респираторных инфекций или воздействия вдыхания раздражающих веществ сопровождаются кашлем и гиперсекрецией слизи.

Эмфизема. Расширение воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол с деструкцией альвеолярной перегородки.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Состояние хронической экспираторной обструкции, вызванное хроническим бронхитом и (или) эмфиземой. Обструкцию оценивают, определяя ФЖЕЛ (см. рис. 87-1). При ХОБЛ выраженность обструкции может варьировать, но обструкция имеется всегда.


Патология

Хронический бронхит связывают с гиперплазией и гипертрофией слизистых желез субмукозного слоя. Отмечаются участки клеточной гиперплазии, слизистый отек, воспаление и гипертрофия гладкой мускулатуры в мелких бронхах. Эмфизема может быть панацинарной (поражая как центральную, так и периферическую части ацинуса) или центрацинарной (первичное поражение бронхиол и альвеолярных протоков и незначительное вовлечение периферических ацинусов). Панацинарная и центрацинарная эмфизема могут формироваться в одном и том же легком, они вызывают сходные физиологические нарушения — главным образом, увеличение остаточного объема легких (ООЛ).


Патогенез

1. Курение сигарет вызывает большинство случаев хронического бронхита и эмфиземы, а также ведет к обструкции бронхов у молодых лиц без симптомов заболевания. Пассивные курильщики подвергаются значительному воздействию продуктов возгонки табака. Дети курящих родителей подвержены более частым и тяжелым респираторным инфекциям, с более выраженным проявлением симптомов. Однако причинная связь между пассивным курением и ХОБЛ не установлена.

 2. Производственные повреждающие факторы. Пыль или газы, такие как пыль пка и толуол диизоцианат способствуют ухудшению функции легких при ХОБЛ

3. Острые инфекции могут вызвать обострение ХОБЛ и вести к хронической обструкции.

4. Случаи семейной эмфиземы наблюдаются при наследственном дефиците а-ан-титрипсина, ингибитора протеазы.

5. Загрязнение воздуха. Хотя обострение хронического бронхита и увеличение смертности от эмфиземы и бронхита связаны с загрязнением воздуха, роль поллю-тантов в патогенезе ХОБЛ остается невыясненной.


Таблица 90-1 Хроническая обструктивная болезнь легких: характерные признаки двух видов


Признак
Преобладает эмфизема
Преобладает бронхит
Возраст при установлении диагноза (лет)
60 +
50 ±
Одышка
Выраженная
Незначительная
Кашель
Начинается после одышки
Начинается раньше одышки
Мокрота
Скудная, слизистая
Обильная, гнойная
Бронхиальная инфекция
Менее часто
Чаще
Эпизоды дыхательной недостаточности
Часто терминальные
Повторяются
Рентгенограмма грудной клетки
Чрезмерное расширение легких, буллезные изменения, малое сердце
Усилен бронхососудистый рисунок в нижних отделах, большое сердце
рас02
35-40 мм рт.ст.
50-60 мм рт.ст.
Ра02
65-75 мм рт.ст.
45-60 мм рт.ст.
Гематокрит
0,35-0,45
0,50-0,55
Легочная гипертензия (ЛГ):
 
 
в покое
Отсутствует или мала
От слабой до выраженной
при нагрузке
Умеренная
Повышение
Легочное сердце
Редко, исключая
Характерно
Эластические свойства
терминальную стадию Значительно снижены
Нормальны
Сопротивление
Нормально
Высокое
Диффузионная способность
или слегка увеличено Уменьшена
Нормальна или слегка уменьшена

 

Клинические проявления

ХОБЛ — прогрессирующее заболевание, даже когда способствующие факторы устранены и назначена активная терапия. Хотя у большинства больных отмечаются признаки как бронхита, так и эмфиземы, все же выделяют два различных синдрома (табл. 90-1).

Преобладающая эмфизема. Скудная продукция мокроты, но выраженная одышка при нагрузке; астеническая конституция, тахипноэ, удлиненный выдох, при перкуссии грудной клетки определяется тимпанит, при аускультации дыхание ослаблено. В нарушении газообмена отмечают легкое снижение Ра02 и низкое или нормальное Рас02. Исследование ФВД показывает снижение максимальной вентиляции и диффузионной способности легких, повышение остаточного объема. Легочное сердце и гиперкапническая дыхательная недостаточность развиваются в поздней стадии заболевания.

Преобладающий бронхит. Хронический кашель и продукция слизи; одышка менее выражена. Больные часто повышенного питания, цианотичны; аускультация выявляет жесткие хрипы и свистящее дыхание. Выражены: сердечный толчок, право-желудочковый III тон и отеки. Газовый состав артериальной крови в значительной степени нарушен; уровни Ра02 и Рас02 (в мм рт. ст.) артериальной крови могут увеличиться на 40 и снизиться на 50. Максимальная вентиляция легких при форсированном выдохе понижена, остаточный объем в среднем повышен, диффузионная способность легких (ДЛСО) нормальна или немного уменьшена. Эпизоды дыхательной недостаточности встречаются часто, но поддаются терапии.


Принципы ведения больных

Поскольку эмфизема не излечима, усилия терапевта должны быть направлены на предупреждение и лечение обратимой обструкции дыхательных путей.

Диагностика. В дополнение к анамнезу и физикальному обследованию врач должен направить больного на рентгенографию грудной клетки, а также на исследование ФВД (спирометрия, определение легочных объемов, диффузионная способность легких, содержание газов в артериальной крови). Эффективность ингалиру-емого бронходилататора определяется после его применения. Однако неэффективность однократного применения не говорит о безуспешности его постоянного применения. ФВД необходимо определять регулярно как во время обострения, так и в период ремиссии заболевания.

Профилактика. ХОБЛ — прогрессирующее заболевание, однако курение усиливает патологический процесс, поэтому врач должен убедить больного прекратить курение. Необходимо устранить аэрозольные спрэи и профессиональные факторы, способствующие заболеванию. Рекомендуется ежегодная противогриппозная вакцинация.

Инфекции. Увеличение объема, вязкости мокроты и наличие в ней гноя указывают на наличие инфекции. Небактериальные инфекции часто вызывают обострение заболевания, но антибиотики уменьшают интенсивность и продолжительность симптомов, антибиотики широкого спектра рекомендуется назначать на 7-10 дней, контролируя эффективность по изменению качества мокроты.

Бронходилататоры. Метилксантины (теофиллин), симпатомиметики и антихо-линергические средства могут облегчать симптомы, снижая тонус бронхов. Применение селективных Ь2-стимулирующих препаратов (амбутерол, метопротеренол, 2 вдоха каждые 4-6 ч, с помощью дозированного ингалятора) сопровождается наименьшим побочным действием. Ипратропиум (антихолинергическое средство) назначают (2 вдоха из дозированного ингалятора) каждые 6-8 ч. Многие клиницисты считают ипратропиум бронходилататором первого выбора для больных ХОБЛ. Глюкокортикоиды назначают, когда другие методы лечения неэффективны, и только при наличии доказательств улучшения заболевания. Преднизон дают внутрь по 30 мг в день, одновременно проводя легочные функциональные пробы для изучения реакции больного на препарат. Врач подбирает наименьшую эффективную дозу. При отсутствии улучшения прием преднизона прекращают. Роль ингаляционного введения глюкокортикоидов остается невыясненной.

Другие методы лечения. Бронхолегочный дренаж важен для больных с гиперсекрецией слизи. В случаях тяжелой гипоксии (Р02 < 55 мм рт. ст.) и (или) при явном легочном сердце больному непрерывно дают кислород. Физические упражнения не улучшают функцию легких, но могут повысить толерантность к специфической нагрузке. Если масса тела больного менее 85% от идеальной, усиление питания может уменьшить слабость и укрепить дыхательную мускулатуру. Пищевые добавки, однако, не могут восстановить потери массы тела. У отдельных больных с реф-рактерностью к лечению трансплантация легкого может существенно улучшить клиническую картину заболевания. Показания для трансплантации разрабатываются.


Острая дыхательная недостаточность

Диагноз основан на определении содержания газов в артериальной крови (снижение Р0 > 10-15 мм рт. ст. и (или) повышение Рсо , сопровождаемое рН < 7,30).

Способствующие факторы. Усилить дыхательную недостаточность могут: инфекция, обострение бронхоспазма, пневмоторакс, ТЭЛА, седативные средства.

Лечение: 1) оксигенацию поддерживают введением О2 с низкой скоростью (1-2 л/мин через носовые катетеры, или 24%, с помощью маски Вентури). Если повышение содержания О2 ведет к увеличению в артериальной крови РС02 с ацидозом, проводят ИВЛ, не прекращая резко введение кислорода; 2) лечение инфекции (антибиотики), удаление продуктов секреции (постуральный дренаж), устранение бронхоспазма (аминофиллин, ингаляции симпатомиметиков через 1-2 ч, глюко-кортикоиды внутрь или внутривенно, в дозе, равной 30 мг преднизона, ежедневно).


Осложнения

Аритмии, ЗСН, ТЭЛА, кровотечения из ЖКТ.

РАСТОРОПША ПЯТНИСТАЯ (S. marianum (L.) Gaertn.)

26-09-2016, 00:36 Просмотров: 447

Внешний вид: Листья перисто-лопастные или перисто-рассеченные, кожистые, темно-зеленые, испещренные блестящими белыми поперечными прерванными полосами, по краю пластинки и жилкам с нижней стороны шиповатые, нижние - черешковые, верхние - сидячие, стеблеобъемлющие. Корзинки верхушечные, одиночные, продолговатые или шаровидные, на тонких цветоносах. Листочки обертки зеленые, черепитчатые, наружные и средние - с торчащим листовидным колючим жестким придатком. Цветки трубчатые, розовые, фиолетовые или белые. Семянки эллиптические, голые, около 7 мм длиной, темно-коричневые или черные с продольными светлыми линиями, хохолок в 2-3 раза длиннее семянки.

Место произрастания: В центральной и южной полосе европейской части, на Кавказе, в южной части Западной Сибири, в Средней Азии. Обычно вдоль дорог, на заброшенных полях, иногда на очень сухих и засоленных почвах.

Целебные свойства: В семенах до 32% съедобного жирного масла.

Применение: Плоды используются для лечения заболеваний печени и желчных путей. Очень эффектное декоративное растение.

Психотропные лекарственные препараты

23-09-2016, 11:41 Просмотров: 354

Психотропные лекарственные препараты


Четыре основных класса психотропных препаратов — это 1) антидепрессанты; 2) анксиолитики; 3) антипсихотические препараты; 4) другие препараты, нормализующие настроение.


Основные принципы назначения лекарственных препаратов

1. Врачи-непсихиатры должны ознакомиться с одним лекарственным препаратом в каждом из четырех классов, чтобы хорошо знать показания к применению, эффективность и побочные эффекты.

2. Следует избегать избыточного применения препаратов или одновременного назначения нескольких средств.

3. Анамнестические данные об эффективности препарата обычно позволяют рассчитывать на его эффективность при повторном приеме.

4. Две основные ошибки при назначении психотропных препаратов — это недостаточная дозировка и нетерпение; эффект от оптимальной дозы препарата наступает через недели или месяцы.

5. Фармакокинетика психотропных препаратов у пожилых больных отличается пролонгированным биологическим периодом полувыведения из организма.

6. Отсутствие терапевтического эффекта от применения лекарственного препарата определенного класса не означает, что назначение другого препарата этого класса также будет неэффективным.

7. Врач никогда не должен внезапно отменять препарат; следует уменьшать дозу в течение 2-4 нед.

8. Врачи, редко назначающие психотропные средства, должны каждый раз при назначении препарата просматривать перечень побочных эффектов; больные и члены их семей должны быть информированы о возможных побочных действиях лекарства.


АНТИДЕПРЕССАНТЫ (табл. 184-1,184-2 и 184-3)
АНКСИОЛИТИКИ (Малые Транквилизаторы) (табл. 184-4)
Антипсихотические препараты (табл. 184-5)


Таблица 184-1 Обычно применяемые антидепрессанты I поколения


Антидепрессанты
Суточная доза для приема внутрь, мг
ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ ПРОИЗВОДНЫЕ
Амитрилтилин 
Нортриптилин 
Имипрамин 
Дезипрамин 
Доксепин 
Тримипрамин
150-300 
50-150 
150-300 
150-250 
150-300 
100-250
ИНГИБИТОРЫ МОНАМИНОКСИДАЗЫ
Фенелзин 
Транилципромин 
Изокарбоксазид
15-60 
20-30 
10-30

Источник: HPIM-13, стр. 2406.

 

 

Таблица 184-2 Обычные побочные действия трициклических антидепрессантов



Антихолинергические (атропиноподобные) реакции:

Сухость во рту
Тошнота и рвота*
Запор
Задержка мочи
Ухудшение зрения (мидриаз и циклоплегия)

Сердечно-сосудистые нарушения:

Постуральная гипотензия*
Тахикардия
Нарушения сердечной проводимости

Обструктивная желтуха (встречается редко), обратима после отмены препарата
Сомнолентность, сонливость; следует избегать водить машину пока выраженность этих проявлений не уменьшится*
Мелкоразмашистый быстрый тремор*
Головокружение, атаксия
Гематологические нарушения:

Лейкопения

Эндокринные нарушения:

Синдром неадекватной секреции АДГ

* Побочные действия, встречающиеся особенно часто. Источник: HPIM-13, стр. 2407.

 

Таблица 184-3 Некоторые антидепрессанты N поколения


Антидепрессант
Суточная доза для приема внутрь, мг
Флуоксетин 
Бупропион 
Пароксетин 
Сертралин 
Кломипрамин 
Амоксапин 
Тразодон 
Мапротилин
10-40 
200-300 
20-40 
50-200 
150-300 
150-300 
100-600 
100-225

Источник: НРШ-13, стр. 2407.

 

Таблица 184-4. Обычно применяемые бензодиазепины


Бензодиазепин Суточная доза для Период полувыведения, ч* приема внутрь, мг
АНКСИОЛИТИКИ (малые транквилизаторы)
Хлордиазепоксид
Клоназепам 
Диазепам 
Лоразепам 
Оксазепам 
Празепам 
Альпразолам 
20-  100**
1-20
5-40 **
1-10 ***
30- 1 20 ***
20-60 ** 
0,75- 1 0,0 ***
7-28*
18-50 
20-90* 
10-12 
3-20 
40-70* 
12-15
СЕДАТИВНО-ГИПНОТИЧЕСКИЕ
Флуразепам 
Темазепам 
Триазолам 
15-30 ****
30 ****
0,125-1,5 ****
24-100* 
8-10 
2-5

Означает наличие активных метаболитов с длительным действием.

** Прием 1-2 раза в день.
* * * Прием 3-4 раза в день.
**** Прием 1 раз в день или на ночь. Источник: НРШ-13, стр. 2413.

 

Таблица 184-5 Некоторые наиболее часто применяемые антипсихотические препараты


Препарат
Среднесуточные дозы для приема внутрь, мг
Эффективность по сравнению со 100 мг хлорпромазина
Фенотиазины
 
 
Алифатические:

Хлорпромазин

 

400-800

 

1:1

Пиперазины:
 
 
Флуфеназин
4-20
1:50
Флуфеназина энантат

или деканоат

25-100*
 
Перфеназин
8-32
1:10
Трифлуоперазин
6-20
1:20
Пиперидины:
 
 
Тиоридазин
200-600
1:1
Бутирофеноны
 
 
Галоперидол
8-32
1:50
Тиоксантены
 
 
Хлорпротиксен
400-800
1:1 (приблизительно)
Тиотиксен
15-30
1:25
Оксоиндолы
 
 
Молиндон
40-200
1:10
Дибензоксазепины
 
 
Локсапин
60-100
1:10
Дибензодиазепины
 
 
Клозепин (клозарил)
300-700
1:1

* Только для внутримышечных инъекций. Источник: НРШ-13, стр. 2418.


Прочие препараты

Препараты лития. Назначение препаратов лития должно сопровождаться контролем за содержанием лития в сыворотке: кровь лучше брать утром, примерно через 10ч после последнего приема препарата. При лечении мании в остром периоде терапевтический эффект достигается при содержании в сыворотке 0,8-1,5 ммоль/л. Необходимость лечения при уровне лития в сыворотке свыше 1,5 ммоль/л возникает редко. Дозировка при пероральном применении препарата, обеспечивающая терапевтический уровень лития в сыворотке, составляет от 600 мг до 3000 мг в день. К тяжелым почечным осложнениям относятся несахарный диабет и интерсти-циальный нефрит.

Эпилепсия

21-09-2016, 19:00 Просмотров: 330

Эпилепсия


Этиология

Тип судорожных приступов и возраст больных могут играть ключевую роль в установлении этиологии заболевания. Важные этиологические факторы для больных различных возрастных групп представлены в табл. 162-1.


Клинические проявления

Припадки связаны с поражением ограниченных участков коры головного мозга («парциальные» или «фокальные» припадки) или носят диффузный, «генерализованный» характер. 


Таблица 162-1 Причины судорог


Младенцы (0-2 года)
Внутричерепная родовая травма 
Перинатальная гипоксия и ишемия 
Острая инфекция 
Метаболические расстройства (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, недостаточность пиридоксина) 
Пороки развития 
Генетические нарушения
Дети (2- 12 лет)
Идиопатические 
Острая инфекция 
Травма 
Фебрильные судороги
Подростки (12-18лет)
Идиопатические 
Травма 
Лекарственная, алкогольная абстиненция 
Артериовенозные аневризмы (пороки развития)
Молодые люди (18-35 лет)
Травма 
Алкоголизм 
Опухоли мозга
Люди старше 35 лет
Опухоли мозга
Заболевания сосудов мозга 
Метаболические нарушения (уремия, печеночная недостаточность, патология электролитного обмена, гипогликемия) 
Алкоголизм

 

Парциальные припадки сопровождаются потерей или нарушением сознания (сложные) или протекают без нарушения сознания (простые). Простые парциальные эпилептические припадки могут быть двигательными, сенсорными, вегетативными или психопатологическими. При сложных парциальных эпилептических припадках нарушение сознания сочетается с автоматизмами (например, причмокивание губами, жевание, бесцельное хождение и другие сложные двигательные проявления). Генерализованные эпилептические припадки возникают в результате вторичной генерализации парциальных эпилептических припадков или первично. Тонико-клонические судорожные припадки (большие судорожные припадки) проявляются потерей сознания, утратой контроля за положением тела, тоническими мышечными сокращениями, приводящими к стискиванию зубов и ригидности мышц-разгибателей (тоническая фаза), затем следуют ритмические мышечные подергивания (клоническая фаза). Возвращение сознания обычно происходит постепенно с промежуточным этапом в форме спутанности сознания и дезориентации во времени и месте. Обычно после припадка появляются головная боль и сонливость. Во время припадка может наблюдаться прикусывание языка и недержание мочи. При малых эпилептических припадках происходит внезапное, без предвестников, нарушение текущей психической деятельности, которое редко длится более 30 с. Обычно наблюдаются небольшие двигательные нарушения, но отсутствуют сложные автоматизмы и клонические судороги. Возвращение сознания резкое, не бывает спутанности сознания и сонливости. Существуют и другие типы генерализованных эпилептических припадков: атипические малые эпилептические припадки, судороги у младенцев, тонические, атонические и миоклонические эпилептические припадки.


Физикальное обследование

Исследование жизненно важных функций может дать основание к постановке диагноза злокачественной гипертензии или инфекции. Гиперплазия десен возникает в результате длительного лечения фенитоином. Поражения кожи встречаются при болезни Стерджа — Вебера (вишнево-красные невусы на лице), туберозном склерозе (сальная аденома, шагреневые пятна) и нейрофиброматозе (пятна цвета кофе с молоком, нейрофиброма). При общем осмотре выявляют злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами, травмы, почечную и печеночную недостаточность, острые инфекции ЦНС. Асимметрии при неврологическом исследовании могут быть результатом опухоли мозга, инсульта или иных очаговых поражений. Во время генерализованного эпилептического припадка зрачки не реагируют на свет, могут отсутствовать корнеальные рефлексы, может временно наблюдаться гиперрефлексия и рефлекс Бабинского.


Лабораторные исследования

Следует незамедлительно получить данные о содержании электролитов, кальция и глюкозы в сыворотке крови. У некоторых больных необходимо провести дополнительные исследования: печеночные функциональные тесты, определение азота мочевины крови, клинический анализ крови, скрининг токсинов, определение уровня алкоголя в крови. Если больной принимает противосудорожные препараты, необходимо определить их уровень в крови. Больным с первым судорожным приступом невыясненной этиологии необходимо провести КТ и МРТ (эти исследования желательно повторить через 3-6 мес). Люмбальная пункция показана при подозрении на инфекцию. ЭЭГ с дополнительной нагрузкой (гипервентиляция, световая стимуляция, сон) часто помогает в диагностике и классификации эпилептических припадков.


Таблица 162-2 Наиболее часто применяемые противоэпилептические препараты


Общее название
 
 
Фенитоин (ФТН)
 
 
 
Карбамазепии (КБЗ)
 
 
 
 
i Фенобарбита (ФБ)
 
 
 
 
я Примидон (ПРИМ)
 
 
 
 
Фирменное название Дилантин Тегретол Атретол Много Мизолин
Показания
Клонико-тонические (grand mal) Очаговые Сложные парциальные
Клонико-тонические Очаговые Сложные парциальные Клонико-тонические Очаговые Клонико-тонические Очаговые
Дозировка
300-400 мг/сут (3-5 мг/кг взрослым; 4-7 мг/кг детям)
600-1200

мг/сут (20-30 мг/кг — детям)

60- 120 мг/сут (1-5 мг/кг взрослым; 3-6 мг/кг детям)
750-1000

мг/сут (10-25

мг/кг)

Период полувыведенш Терапевтический диапазон

% связывания белками

24 ч (широкие i колебания) 10-20

мкг/мл 90

13-17ч

4-12

мкг/мл 80

90 ч (у детей короче) 10-50 мкг/мл 40-60
8 ч; 24-48 ч 90ч(ФБ) 2-10

мкг/мл

Небольшой

ТОКСИЧЕСКИE ЭФФЕКТЫ
Неврологические
Атаксия. Нарушение координации. Спутанность сознания. Кожная сыпь
Атаксия. Головокружение. Диплопия. Вертиго
Седативный эффект. Атаксия. Спутанность сознания. Головокружение Снижение либидо. Депрессия
Те же, что уФБ
Системные
Гиперплазия десен. Лимф-аденопатия. Гирсутизм. Остеомаляция. Огрубение лица
Угнетение костного мозга. Раздражение ЖКТ. Гепатотоксич-ность
Кожная сыпь
См. ФБ
Лекарственное взаимодействие
Повышают уровень: изониазид, дикумарол, сульфонамиды. Понижают уровень: КБЗ, ФБ
Понижают уровень: ФБ, ФТН
Повышают уровень: ВПК, ФТН. Усиливает метаболизм других препаратов в печени
См. ФБ

 

Таблица 162-2 Наиболее часто применяемые противоэпилептические
 
 

Общее название
Натрия вальпроат (ВПК)
Этосук-
симид
Метсуксимид
Клоназепам
Триметадион
Фирменное название Показания
Депакан. Депакот

Абсансы. Атипичные абсансы. Мио-
клонические. Клонико-тонические

Заронтин

Абсансы (petit mal)

Целонтин

Абсансы (сложные парциальные)

Клонопин

Абсансы. Атипичные абсансы. Миокло-
нические

Тридион

Абсансы. Атипичные абсансы (только трудно поддающиеся лечению)

Дозировка
750-1250

мг/сут (30-60 мг/кг)

750-1250 мг/сут (20-40 мг/кг)
600-1200

мг/сут

1-12 мг/сут (0,1-0,2 мг/кг)
900-2100

мг/сут (20-60 мг/кг)

Период полувыведения
15ч
60ч (взрослые), 30 ч (дети)
38-50ч
24-48ч
6-13 дней (для три-метадиона)
Терапевтический диапазон
 
 
50-100 мкг/мл
 
 
40-100 мкг/мл
 
 
10-30 мкг/мл (М-десметил
-метсуксимид)
 
 
5-70 нг/мл
 
 
700 мкг/мл (дляди
-метадиона)
 
 
% связывания белками 80-94  Небольшой Небольшой 50 Небольшой
ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Неврологические
Атаксия. Седативный. Тремор
Атаксия. Сонливость
Атаксия. Сонливость
Атаксия. Седативный. Сонливость
Седативный. Диплопия
Системные
Гепатотоксич-ность. Угнетение костного мозга. Раздражение ЖКТ. Гипер-аммониемия
Раздражение ЖКТ. Кожная сыпь. Угнетение костного мозга
Те же, что у этосуксимида
Анорексия
Кожная сыпь. Угнетение костного мозга. Неф-ротический синдром. Гепатит
Лекарствен ное взаимодействие
Не давать совместно с кло-назепамом. Повышает метаболизм КБЗ. Повышает свободный ФТН. Понижает ФБ
- Повышает уровень ФТН. Повышает ФБ из ПРИМ
Может вызывать абсансы, если давать вместе с ВПК
 
 

 

Лечение

Больному следует немедленно придать промежуточное положение между позой лежа на животе и на боку головой вниз, чтобы избежать аспирации слюны, мокроты, рвотных масс. Дать кислород через маску. Нельзя насильственно удерживать пациента, не нужно пытаться вставить ему между зубами шпатель или другой предмет. Обратимые метаболические нарушения (гипогликемия, гипонатриемия, гипер-тензия, избыток лекарственных препаратов или алкоголя в организме) должны быть незамедлительно устранены. Основным принципом лекарственной терапии (табл. 162-2) служит назначение одного лекарственного препарата — монотерапия эпилепсии (дозу регулируют по содержанию препарата в крови). Второй лекарственный препарат назначают только в том случае, если первый в терапевтических дозах не дает эффекта. Если от второго препарата получен эффект, первый постепенно отменяют. Фелбамат показан при парциальных эпилептических припадках с вторичной генерализацией или без нее и для лечения детей с разными типами эпилептических припадков, связанных с синдромом Леннокса — Гасто. Могут возникать побочные явления: желудочно-кишечные расстройства, анорексия, бессонница, но в целом препарат легко переносится. Следует учитывать взаимодействие фелбамата с другими противоэпилептическими препаратами. Рекомендации к применению двух других препаратов (ламотригин и габапентин) при парциальных эпилептических припадках см. табл. 162-2.

 

Таблица 162-3 Новые противоэпилептические средства


Общее название 
Фелбамат 
Ламотригин
Габапентин 
Фирменное название  Фелбатол  Ламиктал Нейронтин
Показания Парциальные Вторично генерализованные. Синдром Леннокса— Гасто  Парциальные.  Парциальные
Дозировка
 3600 мг/день
300-500 мг/сут (зависит от сопутствующих противо-эпилептических препаратов)
900-1200 мг/сут (увеличить до 2400 мг/день при толерантности)
Период полувыведения
 20-23ч 
25 ч; 13 ч с ФТН, КБЗ, ФБ, ПРИМ;60-70 ч с ВПК
5-7 ч
Терапевтический диапазон 
Не известен 
 
 
Не известен
Не известен
 
 
% связывания белками 25 55 Нет
ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Неврологические
Бессонница. 
Головная боль. Головокружение 
Головная боль. 
Атаксия.
Головокружение. Диплопия
Головокружение. 
Сонливость.
Атаксия
Системные
Раздражение ЖКТ. 
Тошнота.
Анорексия
Кожная сыпь.
Тошнота. 
Раздражение ЖКТ
Лекарственные взаимодействия
Повышают уровень  ФТН, ВПК, КБЗ.  Понижают уровень фелбамата 
ФТН, КБЗ, барбитураты укорачивают период полураспада, ВПК удлиняет период полураспада, снижают уровень ВПК
Нет

 

Аббревиатуры: ФТН — фенитоин, ВПК — вальпроевая кислота, КБЗ — карбамазепин, ФБ — фенобарбитал, ПРИМ — примидон.

Анаэробные инфекции

19-09-2016, 21:40 Просмотров: 498

Анаэробные инфекции


Столбняк


Эпидемиология

Столбняк, хотя и ограниченный иммунизацией, распространен по всему миру. В США наиболее часто встречается среди неиммунизированных или не полностью иммунизированных пожилых лиц, а также после таких травм, как колотые раны, аборты или повреждения при контакте с землей.


Патогенез

При низком окислительно-восстановительном потенциале в ране, загрязненной спорами Clostridium tetani, происходит прорастание спор, сопровождающееся образованием токсина. Токсин проникает в тело нервной клетки, мигрирует через синапс к пресинаптическому окончанию, блокируя высвобождение ингибирующих нейро-медиаторов. Генерализованная мышечная ригидность возникает в результате повышения активности покоя а-мотонейронов при снижении действия ингибиторов.


Клинические проявления

Инкубационный период — в среднем 7 дней после травмы. Начальные симптомы — повышение тонуса и скованность движений в нижней челюсти (тризм и «челюсть-замок»), затем следуют дисфагия, гипертонус или боль в мышцах шеи, плеч и спины. Спазм лицевой мускулатуры вызывает сардоническую улыбку, а спазм мускулатуры спины опистотонус. Мышечные спазмы могут быть очень сильными, вызываются даже легкой стимуляцией. Лихорадка не обязательна, сознание не нарушено. В серьезных случаях отмечается нарушение деятельности вегетативной нервной системы. Осложнения: пневмония, переломы, разрывы мышц, тромбофлебит глубоких вен, эмболия легких, трофические язвы, рабдомиолиз. Сепсис у новорожденных возникает после нестерильной обработки пуповины при рождении детей от непривитых матерей.


Диагностика

Диагностика столбняка проводится клинически. Микробы часто не высеваются из ран больных столбняком и обнаруживаются в ранах больных, у которых столбняка нет.


Лечение

Цель лечения — устранение источника образования токсина, нейтрализация несвязанного токсина, предупреждение мышечных спазмов и обеспечение поддерживающей терапии (особенно в отношении дыхательной системы) до и после выздоровления. Больного помещают в тихую изолированную палату для проведения интенсивной терапии. Бензилпенициллин (10-12 млн. ЕД/сут внутривенно в течение 10 дней) вводят для устранения вегетативных форм. Вводят противостолбнячный иммуноглобулин G (TIG) в дозе 3000-6000 ЕД внутримышечно быстро для нейтрализации циркулирующего и несвязанного токсина. Лошадиный столбнячный антитоксин можно ввести в дозе 10 000 ЕД внутримышечно, но к нему часто отмечается гиперчувствительность, и период его полужизни короче, чем у TIG. Для лечения мышечного спазма применяют диазепам, при выраженном спазме показана нейромышечная блокада. При ларингоспазме может понадобиться ИВЛ для устранения гиперактивности симпатической НС. Оптимальная терапия при избыточной симпатической активности не разработана, применяют лабетолол, эсмолол, клони-дин и морфина сульфат. Больным проводят активную иммунизацию против столбняка, поскольку естественное течение болезни не стимулирует иммунитет. Профилактическая схема для взрослых - 3 дозы столбнячного анатоксина, первую и вторую вводят внутримышечно с промежутком в 4-8 нед, а третью через 6-12 мес после второй. Вспомогательная доза вводится каждые 10 лет. Профилактика при наличии ран: столбнячный анатоксин вводят при любой ране, если: 1) иммунный статус больного неизвестен, 2) в прошлом введено менее 3 доз или 3) прошло более 10 лет после введения 3 доз. При тяжелых и сильно загрязненных ранах иммунизацию проводят, если прошло более 5 лет после последнего эпизода вакцинации. При всех ранах необходимо вводить столбнячный иммуноглобулин 250 мг внутримышечно, если иммунный статус больного неясен или неполноценен; исключения составляют малые, чистые раны.


Ботулизм Эпидемиология

Ботулизм как заболевание человека распространен повсеместно. Пищевой ботулизм возникает при употреблении пищевых продуктов, зараженных образовавшимся в них токсином (чаще эти пищевые продукты имеют домашнее происхождение). Раны, служащие источником болезни, должны быть заражены С1. Botulinum: к ним относятся раны, загрязненные почвой, раны у людей, злоупотребляющих медикаментами, и раны после кесарева сечения. Ботулизм может возникнуть, если ребенок поглощает споры и токсин высвобождается у него в кишечнике. Заражение детей ботулизмом по взрослому типу отмечается в старшем возрасте.


Клинические проявления

Пищевой ботулизм. Инкубационный период составляет 18-36 ч после употребления зараженной токсином пищи. Начало болезни связано с появлением черепно-мозговой симптоматики, обычно это диплопия, дизартрия и (или) дисфагия. Паралич развивается симметрично, опускается вниз и ведет к дыхательной недостаточности и смерти. До паралича или после его начала могут возникать тошнота, рвота и боли в животе. Характерны головокружение, нарушения зрения, сухость слизистой оболочки полости рта, а также сухость и боли в горле. Лихорадка нетипична.

Часто имеется птоз; фиксированные и расширенные зрачки отмечены у 50% больных. Рвотный рефлекс может быть подавлен, глубокие сухожильные рефлексы нормальны или снижены. Паралитическая непроходимость кишечника, выраженный запор, задержка мочеиспускания — все это характерно.

Раневой ботулизм. Картина этого варианта болезни сходна с наблюдаемой при пищевом ботулизме, но инкубационный период длиннее (10 дней) и не характерны нарушения ЖКТ.


Диагноз

Диагноз ставят по выявлению токсина в сыворотке крови; в то же время в присутствии явной инфекции тест может быть отрицателен, а его выполнение требует особого лабораторного оборудования. Другие биологические среды, в которых может быть обнаружен токсин,— это рвотные массы, желудочный сок и кал. Попытка выделить возбудитель из пищи диагностически несостоятельна.


Лечение

Необходимо мониторирование функций больного, особенно дыхания. При пищевой форме после получения лабораторных проб необходимо сразу же ввести трехвалентный лошадиный антитоксин (тип А, В и Е). Дозировка: два флакона (оба внутривенно или один внутривенно, другой внутримышечно). Повторная доза может потребоваться спустя 2-4 ч. Могут быть эффективны слабительные. Ценность антибиотиков сомнительна. При раневом ботулизме: обработка раны, бензилпени-циллин (для устранения инфекции) и лошадиный антитоксин. Поддерживающая терапия применяется при ботулизме у детей.


Другие клостридиальные инфекции


Патогенез

Несмотря на частый высев клостридий из ран при серьезных травмах, частота тяжелых инфекций, обусловленных ими, невелика. В развитии тяжелой болезни определяющими являются два фактора: некроз тканей и низкий окислительно-восстановительный потенциал. Клостридиальные инфекции опосредуются токсинами.


Клинические проявления

Пищевые отравления. Cl perfringens — одна из наиболее частых причин пищевых отравлений в США. Источником служат мясо при повторном его приготовлении, мясо- и птицепродукты. Симптомы появляются через 8-24 ч после употребления пищи и включают боль в эпигастрии, тошноту и водную диарею длительностью 12-24 ч. Лихорадка и рвота нехарактерны.

Колит, связанный с применением антибиотиков. Продуцирующие токсины штаммы Cl. difficile, обнаруживаемые в кале, — главная причина колита у больных диареей, обусловленной применением антибиотиков. Различные противомикробные средства (включая метронидазол и ванкомицин, используемые для лечения этой инфекции) могут вызвать этот синдром, определяемый как диарея, у которой нет иных причин и возникающей в процессе антибактериального лечения или в течение 4 нед после его прекращения. Стул обычно водянистый, значителен по объему, без больших примесей крови или слизи. У многих больных отмечаются спастические боли в животе, болезненность при пальпации, лихорадка и лейкоцитоз.

Гнойная инфекция глубоких тканей. Клостридий часто обнаруживают в сочетании с другими микробами или изолированно, но обычно без общих признаков заболевания, вызываемого их токсинами. Сюда относятся: внутрибрюшной сепсис, эмпиема, абсцессы в полости малого таза, подкожные абсцессы, отморожения с газовой гангреной, инфекция культи после ампутации, абсцесс головного мозга, абсцесс предстательной железы, конъюнктивит, инфекция аортальных шунтов. Холецистит вызывается клостридиальной инфекцией, по крайней мере, в 50 % случаев.

Инфекция кожи и мягких тканей. Локализованная. Проявления безболезненны, без признаков общей интоксикации и отека. Типичные поражения: целлюлит, пери-ректальный абсцесс, диабетические язвы стоп. Газ может находиться в ране и в соседних тканях, но не в мышцах. Гнойный миозит встречается у наркоманов, применяющих героин.

Распространяющийся целлюлит. Синдром имеет острое начало с быстрым распространением гнойного процесса и газа по фасциям. Некроз мышечной ткани отсутствует, но весьма выражена токсемия, которая может быть фатальной. При осмотре находят выраженную крепитацию, местная боль выражена незначительно. Этот синдром чаще всего встречается среди больных карциномой, особенно при локализации в ситовидной или толстой кишке.

Клостридиалъный мионекроз (газовая гангрена). Встречается при глубоких ранах с некрозом тканей, часто после травмы или операции. Инкубационный период всегда менее 3 сут, часто менее 24 ч. В отличие от распространяющегося целлюлита газовая гангрена начинается с внезапной боли в ране. Имеется локальный отек с незначительным геморрагическим экссудатом. Обязательны токсемия, снижение АД, почечная недостаточность и крепитация.

Клостридиалъная септицемия. Клостридиальная септицемия встречается нечасто, но она почти всегда фатальна и развивается вслед за клостридиальным инфи-Цированием матки (особенно после септического аборта), толстой кишки или желчевыводящих путей. У больных развивается картина сепсиса спустя 1-3 дня после аборта, с лихорадкой, ознобом, слабостью, головной болью, тяжелой миалги-еи, болями в животе, тошнотой, рвотой и (иногда) диареей. Быстро, вслед за гемолизом, развиваются олигурия, снижение АД, желтуха, гемоглобинурия. Как и при газовой гангрене, больные с клостридиальной септицемией проявляют повышенную настороженность к происходящему. У больных с локализацией инфекции в кишечнике или в желчных путях заболевание часто приобретает системный характер. Сре-Ди проявлений болезни следует назвать лихорадку, озноб, у половины больных внутрисосудистый гемолиз. У онкологических больных Cl. septicum вызывает быструю фатальную септицемию с лихорадкой, тахикардией, снижением АД, болью в животе, тошнотой, рвотой. Только у 20-30 % этих больных развивается гемолиз; смерть наступает в течение 12ч.


Диагностика

Диагностика клостридиальной инфекции должна основываться прежде всего на клинической картине. Наличие газа на рентгенограмме дает врачу ключ к диагнозу, но это же встречается и при смешанной аэробно-анаэробной инфекции. Диагноз клостридиального мионекроза можно поставить при исследовании препарата замороженного фрагмента мышцы. Колит, обусловленный Cl. difficile, может быть установлен при уточнении вида токсина в кале путем культуральных исследований на фоне адекватной нейтрализации антитоксином.


Лечение

Бензилпенициллин (20 млн. ЕД/сут) — антибиотик выбора при клостридиальной инфекции тканей. При аллергии к пенициллину могут быть назначены и другие антибиотики, но должна быть оценена чувствительность возбудителя к препаратам. При клостридиальном мионекрозе главным в лечении является дренирование и оперативное вмешательство на инфицированном участке. При быстром распространении инфекции по конечности молсет потребоваться ее ампутация; при мионекрозе мышц передней брюшной стенки иногда необходима повторная хирургическая обработка, а при мионекрозе матки выполняют гистерэктомию. При энтероколите, связанном с Cl. difficile, в качестве лечебной меры отменяют антибиотик, спровоцировавший осложнение. Назначают метронидазол (250 мг 4 раза или 500 мг 3 раза в сутки внутрь) или ванкомицин (125 мг 4 раза в день внутрь) на протяжении 7-10 дней, что смягчает и укорачивает проявление симптомов заболевания. Доза ванкомицина может быть увеличена до 500 мг 4 раза в сутки внутрь при тяжелом течении. В рефракторных случаях или при рецидиве в лечение вносят стратегические изменения: добавляют рифампицин к ванкомицину, уменьшают дозу ванкомицина, переходят от метронидазола или ванкомицина к альтернативным лекарственным средствам.


Смешанные анаэробные инфекции


Клинические проявления

Голова и шея. Инфекции головы и шеи, вызываемые анаэробами, включают гингивит, воспаление в глотке (включая ангину Людвига), инфекции фасциальных пространств, когда ротоглоточная микрофлора со слизистых оболочек или области стоматологического вмешательства распространяется в область головы и шеи, вызывая, в частности, отит и синусит. Осложнения этих инфекций: остеомиелит костей черепа или челюсти, внутричерепные инфекции (абсцесс головного мозга), медиастинит или плевропульмональная инфекция.

Центральная нервная система. При применении оптимальных бактериологических методов анаэробы обнаруживают в 85 % случаев абсцессов головного мозга. Доминируют грамположительные анаэробные кокки; фузобактерии и Bacteroides встречаются реже.

Легкие и плевральная полость. Четыре клинических синдрома связаны с анаэробной плевролегочной инфекцией, возникающей при аспирации: аспирационная пневмония, некротизирующая пневмония, абсцесс легкого и эмпиема. Аспирационная пневмония развивается довольно медленно, с невысокой лихорадкой, слабостью, продуктивным кашлем у больных с предрасположенностью к аспирации. У больных с абсцессом легкого отмечается типичная картина лихорадки, озноб, слабость, похудание, выделение зловонной мокроты, что происходит на протяжении недель. Эмпиема плевры —проявление длительно существующей анаэробной легочной инфекции, клинически напоминает картину абсцесса легкого. Может отмечаться плевритная боль в груди и боль при пальпации участка грудной клетки. Поддиафрагмаль-ный процесс может осложниться эмпиемой плевры.


Внутрибрюшные процессы (см. гл. 44)

Малый таз. Часто анаэробная инфекция может вызвать тубоовариальный абсцесс, септический аборт, абсцессы в малом тазу, эндометрит, инфекцию послеоперационной раны, особенно после гистерэктомии.

Кожа и мягкие ткани. Иногда удается выделить анаэробы при крепитирующем целлюлите, синергическом целлюлите, гангрене, некротизирующем фасциите, кожных абсцессах, прямокишечном абсцессе, инфекции подмышечных потовых желез. Синергическая гангрена Мелени (Meleney) — прогрессирующее, очень болезненное заболевание с эритемой, отеком, индурацией, некрозом в центральной зоне. Обычно его вызывают анаэробные кокки и Staph. aureus. Хотя некротизирующий фасциит обычно вызывается стрептококками группы А, он может быть вызван и анаэробами, включая Peptostreptococcus и Bacteroides.

Кости и суставы. Анаэробный остеомиелит обычно развивается как продолжение инфекции мягких тканей; септический артрит часто имеет гематогенное происхождение.

Бактериемия. B.fragilis — единственный анаэроб, часто высеваемый из крови. В то время, как клинические проявления анаэробной бактериемии сходны с сепсисом, вызванным грамотрицательными аэробными бактериями, для первой не характерны септический тромбофлебит и септический шок.


Диагностика

Когда инфекция развивается вблизи поверхности слизистых оболочек, обычно заселенных анаэробами, их и следует рассматривать в качестве этиологических факторов. Культуры необходимо специально исследовать на наличие анаэробов, шскольку их лабораторное выделение требует времени, диагностика в ряде случаев может быть предположительной.


Лечение

Успешная терапия анаэробной инфекции требует назначения соответствующих антибиотиков, хирургической обработки очага поражения и его дренирования. При подозрении на анаэробную инфекцию почти всегда следует провести эмпирическую терапию, поскольку чувствительность возбудителя предсказуема. Бензилпеницил-лин целесообразен в лечении большинства оральных анаэробных инфекций и при анаэробной пневмонии. В лечении абсцесса легкого клиндамицин, по-видимому, наиболее эффективен. При инфекции, связанной с B.fragilis, назначают метрони-дазол, но могут быть также применены клиндамицин, цефокситин, имипенем, ампи-циллин-сульбактам, тикарциллин-клавуланат. Если при анаэробной инфекции не удалось подобрать адекватную терапию, следует проанализировать клиническую ситуацию, в том числе устойчивость к антибиотикам, необходимость дополнительного дренирования очага, возможность суперинфекции аэробами.

Заболевания плевры, средостения и диафрагмы

19-09-2016, 21:16 Просмотров: 301

Заболевания плевры, средостения и диафрагмы


Поражение плевры


Плеврит

Это воспаление плевры, которое может сопутствовать пневмонии, туберкулезу, инфаркту легкого и новообразованию. Плевральная боль при отсутствии физикаль-ных и рентгенологических данных указывает на эпидемическую плевродинию (вирусное воспаление межреберных мышц). Кровохарканье и вовлечение в процесс легочной паренхимы,

отмечаемое на рентгенограмме грудной клетки, свидетельствуют об инфекции или инфаркте. Плевральный выпот без поражения паренхимы заболевания — признак осложнения после туберкулеза, поддиафрагмального абсцесса, мезотелиомы, ДБСТ или первичной бактериальной инфекции плеврального пространства.


Плевральный выпот

Может отсутствовать при плеврите или сопровождать его. В основном выпот при поражении плевры сходен с плазмой крови (экссудат); выпот при нормальном состоянии плевры является ультрафильтратом плазмы крови (транссудат). Экссудаты отвечают по меньшей мере одному из следующих критериев: высокое отношение общий белок жидкости/общий белок сыворотки (> 0,5), активность ЛДГ в плевральной жидкости выше, чем 2/3 предельно допустимой нормы в сыворотке, или отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к ЛДГ в сыворотке превышает 0,6. Ведущими причинами транссудатных плевральных выпотов являются лево-желудочковая недостаточность, ТЭЛА и цирроз. Ведущие причины экссудативных выпотов: бактериальная пневмония, малигнизация, вирусная инфекция и ТЭЛА. Лабораторные данные при эмпиеме: рН < 7,2, лейкоциты > 1000/мл и низкий уровень глюкозы. Если врач предполагает наличие новообразования или туберкулеза, он должен выполнить закрытую биопсию плевры (табл. 95-1, рис. 95-1). Несмотря на полное обследование, не находят причины выпота у 25% больных.


Выпот, обусловленный вторичным туберкулезом

Плевральная жидкость представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов. Микобактерии туберкулеза в окрашенных мазках обнаруживают редко. Бактериологическое исследование дает положительный результат менее чем в 20% случаев. Для диагностики проводят закрытую биопсию.

 

Таблица 95-1 Исследование плевральной жидкости


Показатель
Транссудат
Экссудат
Типичный внешний вид
Чистая
Чистая, мутная или кровянистая
Белок: абсолютная величина отношение: плевральная жидкость/сыворотка
< 30 г/л < 0,5
> 30 г/л* > 0,5
Активность ЛДГ Абсолютная величина Отношение: плевральная жидкость/сыворотка
< 200 МЕ/Л <0,6
> 200 МЕ/Л >0,6
Уровень глюкозы
> 600 мг/л (как в крови)
Варьирует, часто < 600 мг/л
Лейкоциты Полиморфноядерные
< 1000/мл <50%
> 1000/мл > 50% при остром воспалении
Эритроциты
<5000/мл**
Варьирует
Показана ли биопсия плевры?
Нет Да
Парапневмоническое и (или) другое острое воспаление Хронический, подострый или неясный для диагностики выпот

 

* Меньше — при гипопротеинемических состояниях. Полученные атравматичным проколом.


Выпоты неопластической этиологии

Плевральный выпот чаще наблюдают при раке легкого, молочной железы или лимфоме. Выпот представляет собой экссудат; цитологический анализ жидкости и биопсия плевры уточняют диагноз в 60% случаев; склерозирование плевры блеоми-Цином или миноциклином может потребоваться для лечения (табл. 95-2).


Ревматоидный артрит

дкссудативный выпот может предшествовать суставным симптомам; низкие показатели уровня глюкозы и рН; болеют обычно мужчины.


Панкреатит

Более чем у 15 % больных с панкреатитом имеется плевральный выпот с типич-ои левосторонней локализацией. Высокая активность амилазы в плевральной жидкости наводит врача на мысль о панкреатите, но это встречается и при выпотах, обусловленных опухолью, инфекцией и разрывом пищевода.

 

 

Рис. 95-1. Диагностика плевральных выпотов. Специальные тесты приведены в табл. 95-2 (Воспроизведено из Ingram R. Н. 1г.: НРIM-11, р. 1125).

 

Таблица 95-2 Специальные исследования плеврального выпота


Показатель
Транссудат
Экссудат
Эритроциты
< 10 000/мл
> 100 000/мл при опухоли, инфаркте, травме; От 10 000 до 100 000/мл - неопределенный результат
Лейкоциты
< 100/мл
Обычно > 1 000/мл
Лейкоцитарная формула
Обычно > 50% лимфоцитов или мононуклеаров
> 50% лимфоцитов (туберкулез, неоплазма) > 50% полиморфноядерных клеток (острое воспаление)
рН
>7,3
< 7,3 (воспаление)
Уровень глюкозы
Такой же, как в крови
Низкий (инфекция) Очень низкий (РА; иногда опухоль)
Активность амилазы
 
> 500 ед/мл (панкреатит, иногда опухоль, инфекция)
Специфические белки
 
Низкая концентрация СЗ, С4 компонентов комплемента (СКВ, ревматоидный артрит) Ревматоидный фактор Антинуклеарный фактор

 

Эозинофильный выпот

Более 10% эозинофилов. Неспецифическая эозинофилия сопутствует вирусным, бактериальным, травматическим и панкреатическим поражениям.


Гемоторакс

В типичных случаях следует за тупой или проникающей травмой. У больных с кровотечением, обусловленным травмой или инвазивными манипуляциями на плевре, может развиться гемоторакс. Адекватное дренирование позволяет избежать гемоторакса и «сифонного легкого».


Парапневмонический выпот

Связывают с контагиозной инфекцией. Термин: «осложненный парапневмони-ческий выпот» характеризует выпоты, для разрешения которых необходима тора-остомия. Эмпиема — грамположительный гной в полости плевры. Показания к то-ракостомии при парапневмонических выпотах: 1) наличие большого количества °я, 2) грамположительные микробы в плевральной жидкости, 3) уровень глюкозы в плевральной жидкости < 500 мг/л, 4) рН плевральной жидкости ниже 7,0 и на > меньше, чем рН артериальной крови. Если закрытый дренаж плевральной полости в течение нескольких дней не эффективен (нет явного улучшения клинической симптоматики), показаны ограниченная торакотомия и открытое дренирование.


Пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс обычно развивается у лиц в возрасте 20-40 лет; начало заболевания внезапное, жалобы на острую боль в грудной клетке и одышку. Лечение зависит от объема пневмоторакса, если он небольшой, достаточно наблюдения, при большом объеме применяют закрытый дренаж, при необходимости накладывая торакостому. У 50% больных с пневмотораксом отмечают рецидивы, для сращения плевры вводят ирританты хирургическим путем либо через катетер (плев-родез). Осложнения включают гемоторакс и сердечно-сосудистые нарушения, вторичные при напряженном пневмотораксе и образование бронхоплевральной фистулы. Многие интерстициальные и обструктивные заболевания легких предрасполагают к пневмотораксу.

 

Таблица 95-3 Разновидности опухолей средостения и их специфические локализации


Верхнее средостение
Переднее и среднее
Заднее
Лимфома
Лимфома
Нейрогенные опухоли
Тимома
Метастатическая карцинома
Лимфома
Ретростернальная щитовидная железа
Дермоидная киста Бронхогенная киста
Грыжи Аневризма аорты
Метастатическая карцинома
Аневризма аорты
 
Опухоли околощитовидных желез Дивертикул Ценкера Аневризма аорты
Киста перикарда
 

 

Заболевания средостения


Медиастинит

Этиологическим фактором медиастинита обычно служит инфекция. Воротами инфекции могут быть перфорация пищевода или разрыв трахеи (травма, применение диагностического инструментария, распад карциномы). Рентгенологические признаки: расширение средостения, воздух в средостении, пневмо- или гидропневмоторакс. Лечение медиастинита заключается в хирургическом дренировании и назначении антибиотиков.


Опухоли и кисты

Наиболее типичными новообразованиями средостения у взрослых являются метастатические карциномы и лимфомы. Саркоидоз, инфекционный мононуклеоз и СПИД могут вызвать лимфаденопатию средостения. Две трети из других образований средостения приходятся на неврогенные опухоли, дермоиды, тимомы и бронхогенные кисты. Опухоли средостения различной этиологии и их специфические локализации представлены в табл. 95-3.

Обследование включает рентгенографию грудной клетки, КТ и, при неясном диагнозе, медиастиноскопию и биопсию.


Неврогенные опухоли

Чаще наблюдают первичные неоплазмы средостения, большинство из них доброкачественные. Для клинической картины заболевания характерны неопределенная боль в грудной клетке и кашель.


Дермоидные кисты

Локализуются в переднем средостении. В 10-20% случаев отмечают их злокачественное перерождение.


Тимомы

Составляют 10% первичных новообразований средостения, 25% из них — злокачественны, в 50% — myastheniagravis.


Синдром верхней полой вены

Расширение вен верхней части грудной клетки и шеи, плетора, отеки на лице, головная боль, нарушения зрения, нарушения сознания. Синдром верхней полой вены — часто результат злокачественной опухоли (в 75% карцинома бронха, остальное — лимфомы).


Патология диафрагмы


Паралич диафрагмы

Односторонний паралич обычно вызван повреждением диафрагмального нерва в результате травмы или опухоли средостения, но в половине случаев этиология неизвестна. Обычно протекает бессимптомно. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии грудной клетки.

Двусторонний паралич может быть вызван повреждением верхней части шейного отдела спинного мозга, заболеванием моторных нейронов, полиомиелитом, полиневропатиями, двусторонним поражением диафрагмального нерва после хирургических вмешательств на средостении. При обследовании отмечают одышку. Характерно парадоксальное движение брюшной стенки у больного, лежащего на спине.