Все, что известно о лекарствах, травах, БАДах » Материалы за 02.08.2016
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту

Диализ и трансплантация почек

2-08-2016, 05:06 Просмотров: 335

Диализ и трансплантация почек


Хронический гемодиализ

Хронический гемодиализ — обычная терапия терминальной стадии заболевания почек и многих форм отравления, представляет собой перфузию крови больного и диализного раствора, расположенных по разные стороны мембраны. Вода и растворенные вещества, в том числе мочевина и электролиты, проникают через мембрану. Эффективность диализа зависит от размера растворенных частиц, скорости кро-вотока и диализата и характеристик диализной мембраны.


Показания к диализу

ОПН (гл. 99), подготовка больных с ХПН к трансплантации почки и другие больные с ХПН при ухудшении качества жизни. Большинству больных проводят диализ в течение 4 ч 3 раза в неделю и назначают диету, содержащую 40-60 г белка, с ограничением Na и К. К поддерживающей диете добавляют фосфатсвязыва-ющие антациды, фолат и поливитамины.


Доступ

В типичных случаях доступ осуществляют через подкожную артериовенозную фистулу или шунт. Альтернатива — искусственные фистулы и чрескожные подключичные или бедренные катетеры. У больных с ХПН хирургический доступ проводят, когда уровень креатинина в сыворотке крови достигает 600-800 мкмоль/л (70-90 мг/л), так как обычная фистула может быть не использована на протяжении нескольких недель. Шунты и катетеры являются временными устройствами. Протезные фистулы — факторы риска инфекции, тромбоза и аневризм. Другие осложнения, характерные для диализа, представлены в табл. 101-1.

Инфекция, сопутствующая диализу, обычно вызвана стафилококком и может вести к сепсису и (или) эндокардиту.

При хроническом гемодиализе многие проявления уремии сохраняются, хотя и становятся менее тяжелыми. Обострение анемии отмечают при кровопотере и дефиците фолата. Ухудшается течение атеросклероза. Другие осложнения включают перикардит, дивертикулез, гепатит (чаще ни А, ни В тип), импотенцию и кисты почек. Интоксикация алюминием может вести к диализной деменции, характерен фатальный синдром, проявляющийся нарушением речи, эпилептическими припадками и миоклонусом. Нарушение равновесия — симптом, отражающий дисфункцию ЦНС, варьирующую от тошноты до эпилептических припадков и обусловленную снижением объема циркуляции и осмолярными сдвигами, обычно возникающими начале лечения. Почечная остеодистрофия может прогрессировать или проявляется остеомаляцией с болями в костях и переломами.


Таблица 101-1 Осложнения диализа


Причина
Проявление
Инфекция
Кровотечение
Тромбоз
Артериальная гипотензия
Повреждение сосудов
Кардиальная ишемия
ЗСН вследствие перегрузки объемом
Колики, тошнота, рвота
Синдром канала запястья
Судороги
Рециркуляция кровотока
Гиповентиляция, гипоксемия Антикоагуляция Воздушная эмболия Гемолиз

 

Перитонеальный диализ

Альтернатива хроническому гемодиализу и имеет перед ним преимущества, выражающиеся в безопасности, отсутствии необходимости доступа к кровеносным сосудам, отсутствии кровопотери, менее выраженной нагрузке на сердечно-сосудистую систему и независимости больного. Главным осложнением является перитонит, наиболее часто вызываемый стафилококком. Нарушение питания обусловливает потерю белка, гипертриглицеридемию, гипернатриемию, гипергликемию, ожирение; могут развиваться кардиопульмональные нарушения.


Трансплантация почки

В настоящее время трансплантация почки проводится при терминальных стадиях заболевания почек. Иммунологическое отторжение трансплантата представляет собой главный риск для выживания; в трансплантации почек сейчас достигнуты значительные успехи, и риск для реципиентов существенно уменьшился. Переносимость трансплантата детерминирована генетической совместимостью донора и реципиента, основанной на подборе антигенов HLA. I класс антигенов определяют с помощью исследования лимфоцитов; II класс антигенов (DR) — в смешанной культуре лимфоцитов. Гены HLA передаются наследственным путем гаплоидным набором от каждого из родителей. Выживание трансплантата, полученного от родственников реципиента, улучшается при подборе по антигенам I класса. Подбор по антигенам II класса более важен для успешного приживления трупных трансплантатов. Предварительная сенсибилизация (наличие антител против донорских антигенов АВО или I класса), определенная с помощью пробы на перекрестную совместимость, служит противопоказанием к трансплантации. Гемотрансфузия, проведенная перед трансплантацией, улучшает выживание трансплантата, хотя некоторые больные мо-гут быть сенсибилизированы.

Противопоказания к трансплантации почки включают предварительную сенси-илизацию, экстраренальные заболевания (ИБС, сосудистое поражение головного


Таблица 101-2 Противопоказания к трансплантации почки


Абсолютные противопоказания

Обратимый патологический процесс в почке 
Возможность поддержания жизнедеятельности больного с помощью консервативной терапии 
Тяжелые внепочечные осложнения (цереброваскулярные или коронарная болезни, опухоли) 
Активный инфекционный процесс 
Активный гломерулонефрит 
Предшествующая сенсибилизация к донорской ткани

Относительные противопоказания

Пожилой возраст 
Тяжелые патологические процессы с локализацией в мочевом пузыре или уретре 
Окклюзия подвздошно-бедренных сосудов 
Сахарный диабет 
Тяжелые психические заболевания 
Оксалоз

 

Источник: From Carpenter C.B., Lazarus J.M.:, HPIM-13.

мозга, дыхательная недостаточность или злокачественные образования), активные инфекционные процессы, пожилой возраст больных, активный гломерулонефрит и излечимые заболевания почек (табл. 101-2).


Отторжение

Отторжение трансплантата может быть: 1) сверхострым (немедленная недостаточность трансплантата, вызванная предварительной сенсибилизацией), 2) острым (от нескольких недель до нескольких месяцев, характеризуется повышенным уровнем креатинина в сыворотке, АГ, лихорадкой, болезненностью в области трансплантата, перегрузкой объемом и низким диурезом; эти проявления лечат интенсивной иммуносупрессивной терапией) или 3) хроническим (месяцы, годы; с последующей потерей функции и развитием АГ).


Таблица 101-3 Осложнения иммуносупрессивной терапии


Азатиоприн

Подавление костного мозга 
Гепатит
Малигнизация 
Циклоспорин 
Нефротоксичность 
Гепатотоксичность 
Тремор 
Гипертрофия десен 
Гирсутизм 
Лимфома

Глюкокортикоиды

Инфекция 
Сахарный диабет 
Подавление функции надпочечников 
Эйфория, психоз 
Пептическая язва 
Артериальная гипертензия 
Остеопороз 
Миопатия

 

Иммуносупрессивная терапия

Применяется для предотвращения отторжения аллотрансплантата (табл. 101-3). Азатиоприн тормозит синтез ДНК и (или) РНК и является основой иммунодеп-рессивной терапии. Его назначают перед трансплантацией и на весь последующий период, применяют для профилактики острого отторжения, при обязательном динамическом контроле за общим анализом крови.

При ухудшении функции почек дозы снижают. Показателями токсичности служат: низкое содержание лейкоцитов, редко тромбоцитопения, желтуха и алопеция. Высокие дозы глюкокортикоидов назначают в качестве поддерживающей терапии для предотвращения острого отторжения; хроническое отторжение трансплантата часто резистентно к стероидам. Цикл оспорив блокирует синтез Т-хелперами (CD 4+) интерлейкина-2, что позволяет увеличить сроки выживания трансплантатов, облегчает тяжесть эпизодов острого отторжения и позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов. Наиболее важным ограничивающим фактором является дозозави-симая нефротоксичность циклоспорина, она не коррелирует с его содержанием в крови. Проявления нефротоксичности циклоспорина включают олигурию, развившуюся после трансплантации, постепенное повышение креатинина в сыворотке крови, АГ, гиперкалиемию и канальцевый ацидоз. Другие осложнения представлены гепатотоксичностью, тремором, гипертрофией десен и гирсутизмом. Изучают эффективность антитромбоцитарного глобулина и моноклональных антител.

В дополнение к острому отторжению другие причины ранней посттрансплата-ционной олигурии включают снижение ОЦК, обструкцию мочеточника и стеноз почечной артерии. Заключительное обследование составляют УЗИ почек и радио-нуклидное сканирование. Острое отторжение может начаться спустя несколько дней после трансплантации. Уровень натрия в моче может быть низким. При подозрении на отторжение биопсия почечного трансплантата предпочтительнее эмпирической терапии.

Поражения клубочков в трансплантате включают рецидивирующий гломерулонефрит, хроническое отторжение и цитомегаловирусную гломерулопатию с нефро-тическим синдромом.

Диетотерапия

2-08-2016, 02:34 Просмотров: 364

Диетотерапия


Назначение диеты важно для всех госпитализируемых больных (табл. 194-1). Необходимо отчетливо осознать, что корректирующих больничных диет, содержащих около 8400-9200 кДж (2000—2200 ккал), и трехразового питания 1/5, 2/5 и 2/5 вполне достаточно для удовлетворения потребностей в питании.

Для большинства госпитализированных больных достаточна диета, содержащая 105 кДж (25 ккал) на 1 кг массы тела. Для поддержания положительного энергетического баланса в ситуациях, когда растет расход энергии (ожоги, инфекции, травма, хирургическое вмешательство, тиреотоксикоз), и для восполнения дефицита у больных с недостаточностью питания потребление пищи должно возрастать в 1,5-2 раза.

Здоровым взрослым рекомендуется потребление белка в количестве 0,8 г/кг массы тела в сутки, при стрессе оно может возрастать до 2-4 г/кг массы тела в сутки. Оптимальное отношение кДж (ккал) на 1 г белка у здоровых людей составляет 625:1 (150:1), это соотношение пригодно и в случаях нарушения процессов роста и восстановления.

Необходимость в специальных ограничениях и (или) дополнениях к диете зависит от диагноза (табл. 194-1). Применяют в виде перорального приема, зондового или парентерального питания. При пероральном питании консистенция пищи варьирует от жидкой до пюреобразной или от мягкой до твердой; при зондовом питании и введении парентеральных рецептур их концентрация и осмоляльность должны быть определенными.


Зондовое питание

Энтеральное питание назначают, когда пероральный путь введения пищи невозможен или ЖКТ не может абсорбировать компоненты пищи. Подобные ситуации встречаются при анорексии, неврологических расстройствах (дисфагия, цереброваскулярные нарушения), злокачественных новообразованиях.

 

Таблица 194-1 Основные рекомендации при составлении диеты



Оценка энергетических и белковых потребностей 
Определение пути поступления (питания):

внутрь, зондовое питание, парентеральное питание 

Выбор состава и (или) концентрации
Определение индивидуальной частоты и (или) скорости питания 
Определение специальных ограничений:

натрий, кальций, калий, жидкость, стимуляторы аппетита, клетчатка, волокна, глютен, жиры, углеводы, белки, пурины, тирозин, галактоза, сахароза, оксалаты, лактаты 

Определение специальных дополнений:

волокна, триглицериды со средними цепями, витамины, предварительно (специально) приготовленные пищевые добавки


При энтеральном способе применяют назогастральные, назодуоденальные, еюностомальные и гастростомальные зонды, устанавливаемые при помощи эндоскопической техники. Применение силастиковых или полиуретановых зондов малого диаметра оправдано в связи с малой частотой развития таких осложнений, как назофарингит, ринит, средний отит и образования стриктур. Существуют различные питательные смеси для зондового питания, применяемые в клиниках, но принципиально их можно разделить на две категории.

Облегченные питательные смеси. Состоят из ди- и трипептидов и (или) аминокислот, олигосахаридов глюкозы и растительных жиров или триглицеридов со средними цепями. Остаток минимален и для усвоения требуется незначительная нагрузка на процессы пищеварения. Такие смеси применяют у больных с синдромом укороченного кишечника, частичной кишечной непроходимостью, панкреатической недостаточностью, НЯК, радиационными энтеритом и кишечными свищами.

Полностью жидкие питательные смеси. Содержат сложный набор питательных веществ и применяются у большинства больных с функционирующим ЖКТ.

Болюсное питание начинают с введения в зонд каждые 3 ч 50-100 мл изотонического или слегка гипотонического раствора питательной смеси. Этот объем может быть увеличен постепенным добавлением по 50 мл на каждое кормление при нормальной переносимости больными до достижения установленного суточного объема кормления. Остаток в желудке не должен превышать 100 мл через 2 ч после кормления. При увеличении объема следует задержать следующее кормление и измерить остаток в желудке через 1 ч.

Постоянную желудочную инфузию начинают с введения разбавленной вдвое питательной смеси со скоростью 25-50 мл/ч. По мере переносимости больным скорость инфузии и концентрацию питательной смеси увеличивают до удовлетворения необходимых энергетических потребностей. Изголовье кровати больных во время кормления должно быть поднято.

Осложнения при энтеральном способе питания.

1. Диарея.
2. Растяжение желудка или задержка в желудке.
3. Аспирация.
4. Нарушение электролитного баланса (гипонатриемия, гиперосмолярность).
5. Перегрузка.
6. Варфариновая резистентность.
7. Синусит.
8. Эзофагит.


Однономпонентные питательные растворы белков, углеводов и жиров

Могут комбинироваться для создания смесей, предназначенных для решения определенных задач, например, высокоэнергетических с низким содержанием белка и натрия для истощенных больных с циррозом печени, асцитом и энцефалопатией.


Парентеральное питание

В случаях, когда больной не может питаться нормально или при этом ухудшается его состояние, необходимо использовать частичное или полное парентеральное питание. Показания для полного парентерального питания (ППП): 1) больные с недостаточностью питания, не способные нормально принимать или усваивать пищу; 2) больные с регионарным энтеритом, когда необходимо разгрузить кишечник; 3) больные с удовлетворительным состоянием питания, которым необходимо 10-14-дневное воздержание от перорального приема пищи; 4) больные с затянувшейся комой при невозможности кормления через зонд; 5) для осуществления нутриционной поддержки больных с усиленным катаболизмом, вызванным сепсисом; 6) больные, получающие химиотерапию, препятствующую естественному способу питания; 7) с профилактической целью у больных с выраженной недостаточностью питания перед предстоящей хирургической операцией.

Принципиально ППП должно обеспечивать поступление 140-170 кДж (30-40 ккал) на 1 кг массы тела, при этом количество вводимой жидкости должно составлять 0,3 мл/кДж (1,2 мл/ккал) в сутки. К этому количеству следует добавлять объемы, эквивалентные потерям при диарее, через стому, при отсасывании через носожелудочный зонд и дренировании свища (табл. 194-2).

У больных с олигурией базальное количество вливаемой жидкости должно составлять 750-1000 мл, к нему прибавляют объем, эквивалентный выделенной моче и другим потерям. При наличии отеков введение натрия ограничивают до 20-40 ммоль/сут. Положительный азотный баланс обычно достигается введением 0,5-1,0 г аминокислот на 1 кг массы тела в сутки вместе с инфузией энергетических компонентов небелковой природы. Максимальный белковосберегающий эффект углеводов и жиров приходится на режим питания 230-250 кДж (55-60 ккал) на 1 кг в сутки идеальной массы тела. Чтобы обеспечить достаточное небелковое калорийное питание, углеводы и жиры вводят вместе с аминокислотами, применяя для этого У-образный тройник. Смесь, в которой липиды обеспечивают половину энергетических потребностей, приближается по составу к нормальной диете, не вызывает ни гиперинсулинизма, ни гипергликемии и исключает потребность в дополнительном введении инсулина.

 

Таблица 194-2 Образец суточного протокола для полного парентерального питания


Компоненты
Безжировые
50% липиды
85% липиды
Аминокислоты, г
60
60
75
Глюкоза, г
750
375
187
Липиды, г
0
100
150
Смесь электролитов, мл
60
60
60
Смесь микроэлементов
5
5
5
Витамины, мл
10
10
10
Натрий, мг
125
125
132
Калий, мг
81
80
87
Общее количество, ккал*
2550
2375
2286
Общий объем, мл
3075
2775
3075

 

•Для перевода в кДж необходимо ккал умножить на 4,186. 

Осложнения, связанные с введением катетера, включают: пневмоторакс, тромбофлебит, катетерную эмболию, гипергликемию (при инфузии гипертонического раствора глюкозы). При длительном парентеральном питании может развиться дис-семинированный кандидоз. Гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия могут вести к дезориентации, судорогам и коме. При неадекватном содержании ацетата натрия в составе питательной смеси может развиться гиперхлоремический ацидоз. Гипогликемия может возникнуть при внезапном прекращении ППП, генез ее вторичен и вызван относительным избытком эндогенного инсулина. Скорость инфузии постепенно снижают на протяжении 12 ч или в течение нескольких часов проводят заместительное введение 10 % раствора декстрозы.