Все, что известно о лекарствах, травах, БАДах » Материалы за 27.04.2016
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту

Кардиомиопатии и миокардиты

27-04-2016, 21:56 Просмотров: 462

Кардиомиопатии и миокардиты


Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)

Симметричное расширение левого желудочка со снижением систолической сократительной функции; обычно в процесс вовлечен и правый желудочек.


Этиология

Обычно — идиопатическая, иногда предшествует миокардит; токсины (этанол, доксорубицин), ДБСТ, мышечные дистрофии, перинатальные дистрофии. Тяжелые формы ИБС, инфаркта миокарда или хроническая аортальная (митральная) регур-гитация могут быть этиологическими факторами.


Симптомы

ЗСН (см. гл. 75), нарастающие аритмии и периферические эмболии из пристеночного тромба левого желудочка.


Физикальное обследование

Набухание яремных вен, хрипы, диффузный и дискинетический верхушечный толчок, III тон сердца, гепатомегалия, периферические отеки, типичны шумы митральной и трикуспидальной регургитации.


ЭКГ

Обычны блокада левой ножки пучка Гиса и изменения ST-T.


Рентгенограмма грудной клетки

Типичные проявления: кардиомегалия, усиление легочного рисунка, плевральный выпот.


ЭхоКГ

Расширение левого и правого желудочков с серьезным нарушением сократительной функции. Очаговые нарушения сократительности стенки желудочка более характерны для ИБС, чем для первичной кардиомиопатии.


Лечение

Стандартная терапия ЗСН (см. гл. 75); вазодилататоры и ингибиторы АПФ или комбинация гидралазина и нитратов способствует усилению эффекта; антикоагулянт длительного действия варфарин, при отсутствии противопоказаний; антиаритмические средства (см. гл. 77) при симптоматических или постоянных аритмиях (лечение проводят под контролем инвазивного электрофизиологического исследования). Возможно применение иммуносупрессоров, если при биопсии правого желудочка выявлен активный миокардит. У отдельных больных рассматривают вопрос о трансплантации сердца.


Рестриктивная кардиониопатия

Повышенная ригидность миокарда нарушает способность желудочков к расслаблению, что повышает давление в желудочках во время диастолы. Этиологические факторы включают инфильтративные поражения (амилоидоз, саркоидоз, гемохро-матоз, эозинофильные болезни), фиброз миокарда и фиброэластоз.


Симптомы

Характерны для ЗСН, хотя часто преобладает правожелудочковая недостаточность с периферическими отеками и асцитом.


Таблица 84-1 Признаки, отличающие рестриктивную кардиомиопатию от констриктивного перикардита


Признак
Констриктивный перикардит
Рестриктивная кардиомиопатия
Усиленный верхушечный толчок
Нет
Часто
Размеры сердца
Нормальны
Могут быть увеличены
III, IV тоны сердца
Отсутствуют (возможен перикард-тон)
Часто выражены
Кальцификация перикарда на рентгенограмме грудной клетки
Часто
Отсутствует
Систолическая функция
Нормальна
Может быть снижена
«Углубление и плато»
Есть
Есть
Давление в левом и в правом желудочках
Равны
В левом обычно выше
Биопсия правого желудочка
Нормальная
Патологическая: может выявлять инфильтративное поражение

 

Физикальное обследование

Признаки правожелудочковой недостаточности: набухание яремных вен, гепатомегалия, периферический отек, шум трикуспидальной регургитации. Могут быть выражены симптомы недостаточности левого желудочка.


ЭКГ

Низкий вольтаж отведений от конечностей, синусовая тахикардия, изменения ST-T


Рентгенография грудной метни

Незначительное расширение левого желудочка.


ЭхоКГ

Увеличение обоих предсердий, увеличение толщины желудочка при инфильт-ративном поражении, особенно амилоидозе. Систолическая функция обычно нормальна, но может быть немного снижена.

Катетеризация сердца. Повышение диастолического давления в левом и правом желудочках типа «углубление и плато»; биопсия правого желудочка помогает определить инфильтративное заболевание (ректальная биопсия для диагностики амилоидоза).

Примечание: врач должен отличать рестриктивную кардиомиопатию от конст-риктивного перикардита, который поддается хирургической коррекции (табл. 84-1).


Лечение

• Ограничение соли и диуретики при легочном и системном застое; дигиталис не показан, пока не нарушится систолическая функция или не возникнут предсердные аритмии. Примечание: при амилоидозе чувствительность к дигиталису повышена.
• Антикоагулянтная терапия, особенно у больных с эозинофильным эндомио-кардитом.


Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Выраженная гипертрофия левого желудочка; часто асимметричная, без видимой причины. Систолическая функция нормальна; увеличение ригидности левого желудочка приводит к повышению диастолического давления наполнения.


Симптомы

Вторично по отношению к увеличению диастолического давления развиваются динамическая обструкция оттока из левого желудочка и аритмии; одышка при нагрузке, стенокардия и предобморочное состояние; может наступить внезапная смерть.


Физикальное обследование

Усиленные колебания сонных артерий, направленные вверх, пульс дикротичес-кий; IV тон сердца, грубый систолический шум вдоль левого края грудины, дующий шум митральной регургитации на верхушке; шум меняется при пробе Вальсальвы и других процедурах (см. гл. 73).

 

Таблица 84-2 Характеристика кардиомиопатий


Дилатационная
Рестриктивная
Гипертрофическая
ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕЛУДОЧКОВ
Расширение левого желудочка (и обычно правого желудочка)
Нарушение релаксации, часто обусловленное инфильтрацией желудочка
Выраженная гипертрофия, часто асимметричная, толщина перегородки больше толщины стенки левого желудочка
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Дискинезия верхушки левого желудочка, ЗСН с недостаточностью функции обоих желудочков: хрипы, III тон сердца, растяжение яремных ве? периферические отеки, шумы митральной и трикуспидальной регургитации
Преобладает правожелудочковая ЗСН: набухание яремных вен, гепатомегалия, периферические отеки
Звучный IV тон сердца, грубый систолический шум у левого края грудины, апикальный шум митральной регургитации, «пляска каротид»
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГУДНОЙ КЛЕТКИ
Увеличение всех четырех камер сердца, усиление легочного рисунка
Незначительная дилатация сердца
Незначительная дилатация сердца
ЭХОКАРДИОГРАММА
Дилатация желудочков и тотальное нарушение сократительной Функции
Систолическая функция обычно нормальна или незначительно снижена, увеличена толщина стенки желудочка при инфильтративном поражении; характерна выраженная дилатация обоих предсердий
Гипертрофия левого желудочка, часто асимметричная (толщина перегородки в 1 ,3 раза больше толщины стенки левого желудочка); переднесистолическое движение митрального клапана; митральная регургитация и градиент давления пути оттока по Допплеру

 

ЭКГ

Гипертрофия левого желудочка с выраженным «перегородочным» зубцом Q в отведениях I, aVL, V5-6. С помощью мониторирования по Холтеру часто определяют пароксизмы фибрилляции предсердий или желудочковой тахикардии.


ЭхоКГ

Гипертрофия левого желудочка, асимметричная гипертрофия перегородки, превышающая толщину задней стенки левого желудочка в 1,3 раза и более; сократительная способность левого желудочка отличная с небольшим снижением конечного систолического объема. При обструкции путей оттока крови из левого желудочка наблюдают переднесистолическое движение митрального клапана и частичное закрытие аортального клапана в середине систолы. Допплер-ЭхоКГ выявляет ускорение кровотока через выносящий тракт левого желудочка в ранний период систолы. Каротидная сфигмограмма имеет конфигурацию «шпиля и купола».


Лечение

Рекомендуют избегать напряженной нагрузки. (3-блокаторы, верапамил или ди-зопирамид назначают индивидуально для уменьшения симптомов. Противопоказаны дигоксин, другие инотропные средства, диуретики и вазодилататоры. Профилактика эндокардита с помощью антибиотиков необходима в случае обструкции путей оттока или митральной регургитации.

Антиаритмические препараты, особенно амиодарон, могут устранить предсерд-ную и желудочковую аритмию. У больных, рефрактерных к медикаментозной терапии, применяют миоэктомию.

Табл. 84-2 суммирует отличительные черты кардиомиопатий.


Миокардиты

Воспаление миокарда обычно обусловлено острой вирусной инфекцией; может трансформироваться в хроническую дилатационную кардиомиопатию. Миокардит может развиться у больных с ВИЧ-инфекцией или болезнью Лайма.


Анамнез

Лихорадка, повышенная утомляемость, сердцебиение; при дисфункции левого желудочка возникают симптомы ЗСН. Вирусному миокардиту может предшествовать острое респираторное заболевание.


Физикальное обследование

Выявляет лихорадку, тахикардию, незвучные III и IV тоны сердца.


Лабораторные данные

Повышено содержание МВ-КФК без ИМ. Титры антивирусных антител могут быть повышены.


ЭКГ

Преходящие изменения ST-T.


Рентгенография грудной клетки

Кардиомегалия.


Эхокардиограмиа

Снижение функции левого желудочка; при наличии перикардита наблюдают выпот в полость перикарда.


Лечение

Покой; лечение как при ЗСН (см. гл. 75); иммунодепрессивные препараты (стероиды и азатиоприн) назначают, если данные биопсии правого желудочка указывают на активное воспаление. Вышеуказанные средства не рекомендуют назначать на ранней стадии заболевания.

Дегенеративные заболевания суставов

27-04-2016, 21:38 Просмотров: 286

Дегенеративные заболевания суставов


Определение

Дегенеративное заболевание сустава, или остеоартроз, — нарушение, характеризующееся прогрессирующим ухудшением и утратой суставного хряща в сочетании с пролиферацией костной и мягких тканей в пораженных суставах и вокруг них. Остеоартроз — наиболее частая форма,

он поражает почти все суставы, особенно опорные и часто нагружаемые суставы. При первичном (идиопатическом) остеоартрозе отсутствует очевидная причина заболевания. При вторичном остеоартрозе имеются предрасполагающие факторы, такие как травма, врожденная патология или нарушение метаболизма.


Патогенез

Первичные изменения начинаются в хряще с изменения в структуре и величине коллагеновых волокон. Протеазы разрушают хрящевую основу. Синтез протео-гликана исходно компенсаторно повышен, но в итоге снижается, приводя к полной потере плотности хряща.


Клинические проявления

• Боль обычно ограничена одним или несколькими суставами, но может быть генерализованной.

• Может возникнуть скованность по утрам или после отдыха, обычно непродолжительная.

• Может появиться боль ночью или при изменении погоды, больные отмечают крепитацию.

• С прогрессированием заболевания движения в суставе становятся ограниченными; развиваются подвывих и деформация.

• В области межфаланговых суставов обнаруживают узлы Гебердена или Бу-шара. Межфаланговые суставы — типичная локализация заболевания. Основание I пальца кисти — вторая по частоте локализация патологического процесса.

• Вовлечение бедренного сустава более типично для мужчин, чем для женщин; исходно процесс может быть односторонним; в ранних стадиях наиболее ограничена внутренняя ротация.

• Остеоартроз коленного сустава может вовлекать медиальную, латеральную или пателлофеморальную сумки; боль может быть диффузной или локализованной в одной из сумок.

• Вовлечение позвоночника проявляется поражением межпозвоночных дисков, боковых сочленений позвонков и параспинальных связок.

• Вторичный остеоартроз обусловлен травматическими, системными или врожденными нарушениями, может быть односторонним, появляется в раннем возрасте, поражает суставы, которые обычно не затронуты при первичном остеоартрозе.


Лабораторные данные

• Результаты рутинных лабораторных анализов обычно нормальны.

• СОЭ нормальна, но может быть повышена у больных с первично генера-лизованным или эрозивным остеоартрозом.

• Суставная жидкость соломенного цвета и нормальной вязкости; количество лейкоцитов в ней менее 2000; иногда обнаруживаются кристаллы кальция пирофосфата или гидроксиапатита.

• Результаты рентгенологических исследований сперва могут быть нормальными, но по мере прогрессирования заболевания выявляют сужение суставной щели, субхондральный костный склероз, остеофиты, эрозии суставной поверхности, субхондральные кисты.

• Результаты исследований РФ и AHA нормальны.


Диагноз

Обычно основан на исследовании конфигурации пораженного сустава, нормальных результатах лабораторных проб, исследовании синовиальной жидкости и рентгенологических проявлений заболевания. Дифференциальный диагноз включает РА и кристалл-индуцированные артриты.


Лечение

Разъяснение больному сути заболевания, снижение массы тела, правильное применение трости и других опорных приспособлений, изометрические упражнения, укрепляющие мышцы вокруг пораженных суставов. Медикаментозное лечение включает прием салицилатов или НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день), для облегчения симптомов болезни вводят интраартикулярно глюкокортикоиды; может потребоваться хирургическое вмешательство и (или) накладывание шины. Местное применение капсаицинового крема помогает при болях в кистях рук или коленном суставе.

Дыхательная функция и диагноз

27-04-2016, 03:00 Просмотров: 491

Дыхательная функция и диагноз


Нарушения дыхательной функции

Дыхательная система включает не только легкие, но также центральную нервную систему, грудную клетку (диафрагма, живот, межреберные мышцы) и систему кровообращения в легких. Основная функция системы — обмен газов между вдыхаемым воздухом и венозной кровью.


Нарушения вентиляционной функции легких (рис 87-1)

Вентиляция — это процесс, посредством которого легкие доставляют свежий воздух в альвеолы. Определение вентиляционной способности легких складывается из измерения количества воздуха в легких [общая емкость легких (ОЕЛ), остаточный объем (ОО)] и скорости, с которой воздух может изгоняться из легких [форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)], форсированной жизненной емкости легких за 1 с (ФЖЕЛ4) в течение форсированного выдоха из ОЕЛ. Скорость выдыхаемого потока воздуха может быть нанесена на диаграмму против легочного объема, что создаст кривую форсированного выдоха (см. HPIM-13. Рис. 214-4, стр. 1154).

Различают две главные формы нарушения вентиляционной способности легких: рестриктивную и обструктивную (табл. 87-1).

При обструктивной форме:

• Критерий — снижение объема форсированного выдоха в 1 с, т. е. ОФВ1

• Отношение ОФВ/ЖЕЛ снижено.

• Общая емкость легких (ОЕЛ) нормальна или увеличена.

• О О увеличен в результате задержки выдыхаемого воздуха. При рестриктивной форме:

• Критерий — уменьшение ОЕЛ.

 

 

Рис. 87-1. Определение объема форсированного выдоха за 1с (ОФВ), жизненной емкости легких (ЖЕ/7) и средней скорости форсированного выдоха (СФВ 45- 75 %)

Больной делает полный вдох и затем выдыхает так сильно и быстро, как только возможно. Когда пациент выдыхает, перо движется вниз. ОФВ - объем воздуха, выдыхаемый в 1 с, ЖЕЛ - общий объем выдыхаемого воздуха. СФВ 25-75% - средняя скорость потока выдыхаемого воздуха. Обратите внимание на различия между нормальным, обструктивнымирестриктивным вариантами.


Таблица 87-1 Классификация заболеваний системы органов дыхания по диагностическим категориям



Обструктивные:
Бронхиальная астма
Хроническое обструктивное заболевание легкого (хронический бронхит, эмфизема) 
Бронхоэктазы 
Муковисцидоз 
Бронхиолит
Рестриктивно-паренхиматозные: 
Саркоидоз
Идиопатический легочный фиброз 
Пневмокониоз
Интерстициальный медикаментозный или лучевой пневмонит 
Рестриктивно-внепаренхиматозные: 
Нейромышечные:

Слабость или паралич диафрагмы
Myasthenia gravis*
Синдром Гийена - Барре*
Мышечные дистрофии*
Повреждение шейного отдела спинного мозга* 

Грудная стенка:

Кифосколиоз
Ожирение
Анкилозирующий спондилит*


* Возможны нарушения дыхательной функции (см. текст).

• Причины: паренхиматозное или внепаренхиматозное (нейромышечное, myasthenia gravis, кифосколиоз) поражение легких.
• Паренхиматозное поражение легких обычно сопровождается ослаблением правого желудочка, а внепаренхиматозное поражение (с нарушением выдоха) характеризуется гипертрофией правого желудочка.


Нарушения легочного ировотока

Легочный кровоток составляет приблизительно 5 л/мин. Для сосудов этой системы характерны низкое давление и тонкие стенки. Перфузия легкого в значительной степени колеблющаяся величина. Ее оценка требует определения давления в сосудах легких, сердечного выброса, чтобы определить легочное сосудистое сопротивление. Легочное сосудистое сопротивление возрастает при гипоксии, тромбозе, рубцевании и при уменьшении количества альвеол. Все заболевания дыхательной системы, вызываемые гипоксией, могут вести к легочной гипертензии. Развитию легочной гипертензии особенно подвержены больные с гипоксемией, обусловленной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), интерстициальными заболеваниями легких, поражением стенки грудной клетки и удушьем, с проявлениями гиповентиляции, возникающей во время сна у тучных людей.


Нарушения газообмена

Основными функциями системы органов дыхания являются обеспечение организма кислородом и удаление углекислого газа. Объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в норме составляет около 500 мл; частота дыхательных движений равна 15 в 1 мин при общей вентиляции 7,5 л/мин. Вследствие наличия «мертвого пространства» альвеолярная вентиляция составляет 5 л/мин.

Парциальное давление СО2 в артериальной крови (Расо2) прямо пропорционально количеству углекислого газа, продуцируемого в минуту (Vco2) и обратно пропорционально альвеолярной вентиляции (VA).

Рсо2 = 0,863 х Vco2/VA.

Газообмен критически зависит от оптимального соответствия вентиляции и перфузии. Исследование газообмена требует определения количества газов в артериальной крови. Фактическое содержание кислорода в крови определяется как парциальным давлением кислорода, так и содержанием гемоглобина.

Величину парциального давления кислорода в артериальной крови (Рао2) используют для определения альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (А-а градиент). Повышение А-а градиента указывает на ухудшение газообмена. В норме он составляет менее 15 мм рт. ст. и после 30 лет повышается на 3 мм каждое десятилетие.

Для определения А-а градиента рассчитывают парциальное давление кислорода в альвеолах (Рао2):

Рао2 = FiO2 x (РВ-Рн2о)-Расо2/К,

где FiO2 —содержание фракции поглощенного О2 (0,21 вдыхаемого комнатного воздуха), РВ — барометрическое давление (760 мм рт. ст.), Рн2о — давление водяного пара (47 мм рт. ст., в условиях насыщения воздуха при 37 °С) и R — респираторный коэффициент (соотношение образования СО2 и потребления О2, обычно составляет 0,8).

Адекватность удаления СО2 оценивают, определяя парциальное давление СО2 в артериальной крови.

Так как измерение концентраций газов в артериальной крови требует пункции артерии, предложены неинвазивные методики, особенно для определения тенденций в газовом обмене в течение длительного времени. Пульсоксиметр скорее измеряет насыщение кислородом (Sao2), а не Рао2. Несмотря на широкое применение, клиницисты должны быть осведомлены, что: 1) взаимоотношение между Sao2 и РАо2 — криволинейное, выравнивающееся при Рао2 выше 60 мм рт. ст. 2) неудовлетворительная периферическая перфузия может служить помехой оксиметрии и 3) окси-метр не дает информации о Рсо2 (напряжение СО2 в плазме крови).

Способность газа диффундировать через легочную мембрану оценивают по диффузионной способности легких (ДЛСО) и выполняют при низкой концентрации углерода монооксида во время 10-секундной задержки дыхания или в течение 1 мин равномерного дыхания. Значение показателя зависит от альвеолокапиллярной площади, объема крови в легочных капиллярах, степени несоответствия соотношения альвеолярной вентиляции и МОК, а также толщины легочной мембраны.

 

 

Рис. 87-2. Схема диагностического подхода к больному с гшюксемией (Рао2 < 8Оммрт. ст.).
РАо2 - Раоу обычно, < 15ммрт.ст. длялиц старше30лет и увеличен на Змм рт. ст. в период после 30 лет.


Механизмы нарушения функции

Существуют 4 основных механизма гипоксемии: 1) низкая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, 2) гиповентиляция, 3) шунт и 4) несоответствие соотношения альвеолярной вентиляции и МОК. Блокада диффузии ведет к гипоксии только при определенных обстоятельствах. Диагностический подход к больным с гипоксемией представлен на рис. 87-2.

В основе всех случаев гиперкапнии лежит неадекватная альвеолярная вентиляция. Потенциально способствующие факторы: 1) увеличение продукции СО2, 2) уменьшение стимуляции вентиляции, 3) неудовлетворительное функционирование респираторного насоса или повышение сопротивления воздухопроводящих путей и 4) неэффективность газового обмена (увеличение мертвого пространства или несоответствие соотношения альвеолярной вентиляции и МОК) ведет к компенсаторному увеличению общей минутной вентиляции.


Диагностические исследования


Неинвазивные методы

Рентгенография. Рентгенограмма грудной клетки не является достаточно специфичной для установления диагноза, однако, именно рентгенограмма грудной клетки служит для диагностики заболевания, его степени и продвигает диагностическое исследование. Рентгеноскопия дает возможность исследовать грудную клетку в динамике и особенно эффективна для определения локализации повреждений, плохо видимых на рентгенограмме грудной клетки. Как рентгеноскопия, так и стандартная томография могут быть дополнением к торакальной компьютерной томографии (КТ), которая сейчас служит рутинным методом в обследовании больных с узлами и образованиями в легких. КТ особенно эффективна в определении поражения плевры. Благодаря увеличению контраста, торакальную КТ используют в дифференциальной диагностике тканевых образований от сосудистых структур. КТ с высоким разрешением в значительной степени заменяет бронхографию в определении показаний к хирургическому лечению бронхоэктазов. МРТ обладает высокими возможностями в диагностике заболеваний легких.

Кожные пробы. Специфические кожные пробы с антигенами используют для диагностики туберкулеза, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, бластомикоза, трихинеллеза, токсоплазмоза и аспергиллеза. Положительная реакция на туберкулин (тип IV) указывает лишь на предшествующее инфицирование, но не на активную фазу болезни. Немедленный (I) и поздний (III) типы кожной гиперчувствительности к антигену Aspergillus предполагают диагноз аллергического аспергиллеза легких у больных с соответствующими клиническими проявлениями.

Исследование мокроты. Мокроту отличает от слюны наличие клеток бронхиального эпителия и альвеолярных макрофагов. Исследование мокроты должно включать проверку на кровь, цвет и запах, а также изучение под микроскопом — анализ тщательно окрашенных мазков. Посевы мокроты, полученной при откашли-

вании, не имеют решающего значения вследствие загрязнения флорой из ротоглотки. Образцы мокроты, полученной после ингаляции диспергированного теплого гипертонического раствора поваренной соли, окрашивают для последующего выявления в ней Pneumocystis carinii.

Легочные функциональные пробы. Могут выявлять нарушения функции дыхательных путей, изменение объема легкого и расстройства газообмена. Специфические модели нарушений легочной функции могут помочь в дифференциальной диагностике. С помощью функциональных легочных проб врач также может объективно оценить терапевтический эффект, например, бронходилататоров.

Сцинтиграфия легких. Исследование легочной вентиляции и перфузии с помощью сканирования помогает в установлении диагноза легочной эмболии. Количественное вентиляционно-перфузионное сканирование применяют также для определения показаний к резекции легкого по поводу рака у больных со сниженной респираторной функцией. Сканирование с галлием применяется для идентификации воспалительного заболевания легких или лимфатических узлов средостения.

Воспалительному процессу в легких, определенному при сканировании с галлием, могут сопутствовать диффузные интерстициальные инфекции. Поглощение галлия тканью легкого наблюдается также при пневмонии, вызванной P. carinii (пнев-моцистная пневмония, ПП).


Инвазивные исследования

Бронхоскопия позволяет визуализировать дыхательные пути, определить эндо-бронхиальные изменения, получить материал для диагностики с помощью лаважа, соскоба или биопсии. Фибробронхоскоп позволяет исследовать более мелкие и дистальные бронхи, чем ригидный бронхоскоп, но последний допускает больший обзор дыхательных путей и делает возможной более эффективную аспирацию диагностических проб. Эти качества дают основание считать применение жесткого бронхоскопа эффективным у больных с центральными обтурирующими опухолями, инородными телами или массивным кровохарканьем. Фибробронхоскоп повышает диагностические возможности бронхоскопии, позволяя выполнять биопсию периферических узлов и диффузных инфильтратов также, как аспирацию и лаваж дыхательных путей.

Бронхография дает возможность получить представление о пороках развития или приобретенных формах деформации трахеобронхиального дерева, обрисовывает бронхоэктазы. В последнее время бронхография уступает место высокоразрешающей КТ.

Транстрахеальная и чрескожная аспирация легкого. Эти исследования обеспечивают врача микробиологическим материалом из легкого без инфицирования их микрофлорой ротоглотки. Все методики характеризуются определенным риском и должны выполняться только опытным персоналом.

Бронхоальвеолярный лаваж выполняют во время фибробронхоскопии, что позволяет получить диагностический материал (клетки и жидкость) из дистальных отделов бронхов. Применяют в диагностике ПП, других инфекционных и некоторых интерстициальных заболеваний легких.

Торакоцентез и биопсия плевры. Торакоцентез проводят на ранних этапах исследования плеврального выпота неизвестной этиологии. Анализ плевральной жидкости помогает отличить транссудат от экссудата (см. гл. 95). Экссудат: активность ЛДГ в плевральной жидкости > 200 ИЕ, отношение протеин в плевральной жидкости/протеин сыворотки > 0,5, отношение ЛДГ в плевральной жидкости/ЛДГ сыворотки > 0,6. Плевральная жидкость с рН < 7,2 — свидетельство того, что инфицированный экссудат сопровождается эмпиемой и требует немедленного дренирования. Во всех диагностических пробах проводят следующие исследования: подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, содержание глюкозы, РаСО2, активность амилазы, окраска по Граму, выделение культуры и цитологический анализ. Ревматоидный фактор и комплемент также применяют в диагностике. При плевральном выпоте выполняют и закрытую биопсию плевры, это особенно важно при подозрении на туберкулез.

Ангиопульмонография — значимый тест при эмболии легочной артерии; также может выявлять врожденные артериовенозные шунты.

Бронхиальная артериография позволяет диагностировать эмболы и их локализацию в артериях у больных с массивным кровохарканьем.

Медиастиноскопия — диагностическая процедура у больных с вовлечением в процесс лимфатических узлов средостения. Однако подход к лимфатическим узлам, расположенным в левом верхнем средостении, должен быть осуществлен посредством медиастинотомии.

Биопсия легкого. Закрытые биопсии выполняют чрескожно с помощью режущей иглы, аспирационной иглы или через Фибробронхоскоп; открытые биопсии требуют торакотомии. Пункционные биопсии наиболее удобны при небольших периферические поражениях, тогда как для диагностики диффузных процессов предпочтительна трансбронхиальная биопсия.

Из аспиратов биопсий производят цитологические, а не гистологические исследования. Открытую биопсию предпочитают, когда гистологическая диагностика трудна, и при необходимости быстрого получения ответа при тщательном исследовании ткани.

Неврологические проявления системной неоплазии

27-04-2016, 01:16 Просмотров: 298

Неврологические проявления системной неоплазии


У больных с системной неоплазией часто развиваются неврологические нарушения. Это может быть результатом локальной опухоли (в том числе метастазов, табл. 182-1), лептоменингеальной инфильтрации, сдавления и (или) инфильтрации черепных или периферических нервов. У больных с системной неоплазией есть риск развития паранеопластических синдромов (табл. 182-2), нарушений в структурах центральной или периферической нервной системы, удаленных от опухоли. Пара-неопластический синдром может быть первым признаком системной неоплазии.

Циркулирующие антитела, реагирующие с антигенами клеток Пуркинье (анти-Yo), обнаруживают в большинстве случаев церебеллярной дегенерации, вызванной раком молочной железы и яичников. Было обнаружено, что циркулирующие антитела, реагирующие с ядрами нейронов (анти-Hu), связаны с широким спектром паранеопластических нервных нарушений, особенно с овсяноклеточной карциномой. У некоторых больных с паранеопластическим синдромом Ламбера—Итона или оп-соклонусом неврологическая симптоматика исчезала после лечения глюкокорти-коидами и плазмаферезом.

Помимо локальных опухолей и паранеопластического синдрома, патологические изменения в нервной системе могут быть вызваны облучением и химиотерапией.


Таблица 182-1 Метастазы


Локализация 
Клинические проявления
 
 
Рак
 
 
Исследования 
Головной мозг Головная боль, очаговые симптомы, головокружение, отек соска зрительного нерва, паралич VI нерва, судороги Молочная железа, легкие, ЖКТ, меланома, яичники (после лечения) КТ-сканирование
Задняя ямка
Атаксия, головная боль, паралич черепных нервов, наклон головы, рвота, обструктивная гидроцефалия
См. выше
КТ с контрас-тированием или МРТ-сканирование
Спинной мозг
Сенсорный уровень, дисфункция мочевого пузыря и кишечника, боль в спине, признаки поражения кортикоспинального тракта
См. выше; а также лимфома, рак предстательной железы
МРТ, КТ с метризамидом, миелография, рентгенограмма позвоночника
Мягкая и паутинная оболочки мозга
Поражения черепных и периферических нервов (часто болезненные), признаки поражения спинного мозга
Меланома, лимфома, глиобластома, аденокарцинома
Цитология СМЖ, миелография, МРТ

 

Таблица 182-2 Паранеопластические синдромы


Тип
Клинические проявления
Рак
Развитие
Лимбический энцефалит
Спутанность сознания, потеря памяти, деменция, беспокойство
Овсяноклеточный, легкие
Недели-месяцы
Дегенерация фоторецепторов Подострая дегенерация мозжечка
Потеря зрения

Атаксия, дизартрия, головокружение

Овсяноклеточный, цервикальный канал Овсяноклеточный, яичники, молочная железа, лимфома Ходжкина
Недели-месяцы Недели-месяцы
Опсоклонус, миоклонус
Пляшущие глаза, атаксия (у детей)
Нейробластома, легкие, молочная железа
Недели
Стволовой энцефалит
Нистагм, вертиго, диплопия, дизартрия, атаксия, дисфагия
Опухоли легких
От дней до недель
Некротизирующая миелопатия Подострая моторная невропатия
Параплегия, сенсорный уровень Мышечная слабость, мышечная атрофия
Овсяноклеточный, лимфома Неходжкинская лимфома
От часов до недель Недели-месяцы
Подострая сенсорная невропатия Гийена-Барре
Значительная утрата чувствительности Мышечная слабость, арефлексия, минимальные нарушения чувствительности
Овсяноклеточный Лимфома Ходжкина
Недели-месяцы ^ От дней до недель
Сенсорно-моторная невропатия
Потеря дистальной двигательной и чувствительной функций, дистальная арефлексия
Овсяноклеточный, миелома
От недель до месяцев
Миастения
Мышечная слабость, утомляемость
Тимома
От недель до месяцев
Ламбера— Итона
Мышечная слабость, утомляемость
Овсяноклеточный, молочной железы, предстательной железы, желудка
От недель до месяцев
Полимиозит
Проксимальная мышечная слабость, ЗСН, болезненность мышц
Молочной железы, яичников, легких
От месяцев до лет