Все, что известно о лекарствах, травах, БАДах » Материалы за Февраль 2016 года
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту

ВАЛЕРИАНА ЛЕКАРСТВЕННАЯ (V. officinalis L. s.l.)

4-02-2016, 16:17 Просмотров: 422

Внешний вид: Чрезвычайно полиморфный вид: форма листьев, опушение стебля, листьев и плодов, размеры плодов и другие признаки сильно варьируются. Растение с небольшим корневищем, многочисленными шнуровидными корнями и нередко со столонами, на которых образуются дочерние экземпляры. Листорасположение супротивное, очередное или мутовчатое (по 3-4 листа в мутовке), нижние листья черешковые, верхние - сидячие, непарноперистые, с 1-13 парами сегментов. Побеги прямостоячие, от 10 до 200 см высотой, бороздчатые, полые, голые или опушенные. Цветки мелкие, душистые, в щитковидных или метельчатых соцветиях. Чашечка после цветения разрастается в хохолок. Венчик воронковидный, с 5-лопастным отгибом, от чисто-белой до темно-розовой и дымчато-фиолетовой окраски, трубка в нижней части с мешковидным вздутием, тычинок 3. Семянки светло-бурые или коричневые, продолговато-яйцевидные, 2,5-5 мм длиной, голые или опушенные, с 10-12-лучевым хохолком в 1,5 раза длиннее семянки.

Место произрастания: Почти по всему СНГ, за исключением Крайнего Севера и пустынных районов Средней Азии. Отдельные географические и экологические расы часто считают самостоятельными видами. Обычно на влажных местах: на пойменных лугах, по берегам рек и болот, в оврагах, в лиственных лесах. Некоторые формы приурочены к более сухим местообитаниям - луговым и разнотравным степям (даже солонцеватым). В горах встречается на субальпийских лугах, в арчовниках, среди кедрового стланика. Вес сухих подземных органов одного экземпляра в пойменных лесах Дона - 1-2,8 г.

Целебные свойства: В подземных органах найдено эфирное масло (0,1-2,9%) сложного состава, алкалоиды валерин, хатинин и др., гликозид валерид, дубильные вещества, сахара, органические кислоты и др.

Применение: Препараты валерианы применяются как успокаивающее средство при бессоннице, нервном возбуждении, неврозах со спазмами и сердцебиениями, нейродермитах и многих других заболеваниях. Валериана входит в состав многих комплексных препаратов. Алкалоиды корневищ обладают антибактериальным действием. Хороший медонос.

ПРОТИВОПРОСТУДНЫЕ СРЕДСТВА

3-02-2016, 19:34 Просмотров: 508

1. Траву адониса (горицвета) весеннего в виде настоя принимают внутрь как противопростудное средство при гриппе, лихорадке, респираторных и др. заболеваниях. Настой: 1-2 чайные ложки травы настаивают 2 часа в стакане кипятка и принимают (можно с медом по вкусу) по 1-2 ст. ложки настоя 3-5 раз в день до еды; детям, соответственно их возрасту, дают каплями или чайную ложку настоя 3-5 раз в день до еды. Строгая дозировка! Ядовито!

2. Листья аистника цикутного в виде настоя принимают внутрь как противопростудное средство при заболеваниях дыхательных путей (воспаление легких, коклюш, плеврит и др.). Настой: ст. ложку листьев настаивают 6-8 часов в стакане теплой кипяченой воды и принимают (можно с медом по вкусу) по 2-3 ст. ложки настоя 3-5 раз в день до еды.

3. Траву или цветки арники горной в виде настоя или настойки принимают внутрь как противопростудное средство при простудных и др. заболеваниях. Настой: ст. ложку сырья настаивают 2 часа в стакане кипятка и принимают (можно с медом по вкусу) по 1/3 стакана тепло го настоя 3-4 раза в день до еды. Настойка: 10 %-ная на 70 -40 -ном спирте, принимают по 1/2 чайной ложки настойки на 1/2 стакана теплого молока или кипятка 3-4 раза в день до еды.

4. Облиственные побеги багульника в виде настоя принимают внутрь как противопростудное средство при заболеваниях дыхательных путей (бронхиальной астме, коклюше, воспалении и туберкулезе легких). Настой: 1-2 чайные ложки побегов настаивают 2 часа в 2 стаканах кипятка и пьют (можно с медом по вкусу) по 1/2 стакана тепло го настоя, детям по 1-2 чайных ложки 3-5 раз в день до еды.

5. Цветки бузины черной в виде горячего настоя принимают внутрь как противопростудное средство при заболеваниях дыхательных путей (кашле, коклюше, одышке и мн. др. недугах). Настой: 2-3 ст. ложки цветков настаивают 1-2 часа в 0,5 л кипятка. Фильтруют, подогревают и добавляют по вкусу мед. Пьют по 2/3 стакана теплого настоя 3-5 раз в день до еды.

6. Цветущие ветки вереска обыкновенного в виде настоя принимают внутрь при простудных заболеваниях как отхаркивающее, противовоспалительное и успокаивающее кашель средство. Настой: ст. ложку сырья настаивают 2-3 часа в стакане кипятка и принимают (можно с медом по вкусу) по 1/3 стакана настоя 3 раза в день до еды.

7. Траву гармалы обыкновенной (могильника) в виде горячего на стоя используют для ванн как противопростудное средство при пере охлаждении организма (легочных заболеваниях, лихорадке, малярии и др.). Настой для ванн произвольный по концентрации. Ванны делают по 20-30 минут, затем больного укутывают шерстяным одеялом, поят потогонным настоем и дают уснуть.

8. Траву с корневищем земляники лесной в виде отвара принимают внутрь при простудных заболеваниях, высокой температуре, кашле и др. недугах. Отвар: 2-3 ст. ложки сырья кипятят 5-10 минут в 0,5 л воды, настаивают 2 часа и пьют (можно с медом по вкусу) по 1/2-2/3 стакана теплого отвара 3-5 раз в день до еды.

Заболевания, передающиеся половым путем

3-02-2016, 10:28 Просмотров: 485

Заболевания, передающиеся половым путем


См. табл. 46-1, где перечислены инфекции, передающиеся половым путем, а также табл. 46-2, где этиология заболеваний сопоставлена с клиническим синдромом.


Гонококковые инфекции


Этиология

Гонорея — инфекция цилиндрического и переходного эпителия, вызывается Neisseriagonorrhoeae, парными грамотрицательными кокками.


Эпидемиология

В США гонорея является наиболее распространенным заболеванием, передающимся контактным путем. Его частота снизилась с максимального уровня 473 случая на 100 000 населения в 1975 г. до 277 случаев на 100 000 в 1990 г. Заболеваемость гонореей и ее распространенность зависят от возраста, пола, сексуальной ориентации, расы, социально-экономических условий, супружеского статуса, области проживания (сельская местность или город) и образовательного уровня. Наиболее высока заболеваемость среди мужчин, но среди больных преобладают женщины. Обычно распространяется носителями, у которых отсутствуют существенные симптомы болезни.


Клинические проявления

Мужчины. После контакта уретрит развивается через 2-7 сут, возникают гнойные выделения из уретры (90-95 %), дизурия, эритема наружного отверстия мочеиспускательного канала. В эру антибиотиков осложнения (эпидидимит, простатит, паховый лимфаденит, обусловленный N. gonorrhoeae) являются редкостью. У мужчин-гомосексуалистов гонорея прямой кишки проявляется аноректальной болью, зудом, тенезмами и слизисто-гнойными, часто с кровью, выделениями из кишки. Гонорея глотки у мужчин и женщин часто протекает бессимптомно.

Женщины. Острая неосложненная гонорея часто вызывает дизурию, увеличение отделяемого из влагалища в результате экссудативного эндоцервицита, количественные и качественные нарушения менструальной функции и дискомфорт в аноректальной области. Распространение инфекции с эндоцервикальной зоны на маточные трубы происходит сразу после начала или в ходе очередной менструации, по крайней мере, у 15 % больных, что вызывает острый эндометрит, а затем острый сальпингит — главные осложнения гонореи. Распространение инфекции на верхние отделы живота может вызвать перигепатит (синдром Фитца—Хью—Куртиса) с право- или двусторонней болью в верхних квадрантах живота, болезненностью при пальпации, а иногда шумом трения печени. Острое одностороннее воспаление бар-толиновых желез влагалища часто связано с гонореей. Бессимптомная гонококковая инфекция у женщин поражает (в порядке снижения частоты) эндоцервикаль-ную зону, уретру, анус, глотку.


Таблица 46-1 Виды инфекции, передающиеся преимущественно половым путем


Бактерии
Вирусы
Прочие
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Treponema pallidum Calymmatobacterium granulomatis

Ureaplasma urealyticum

ВИЧ 
Т-лимфотропный вирус, тип 1
Вирус Herpes simplex, тип 2 Человеческий папилломавирус
Вирус гепатита В*
Цитомегаловирус
Вирус контагиозного моллюска
Trkhomonas vaginalis

 

* Среди больных в США в большинстве случаев вирус гепатита В передается половым путем. Источник: в модификации из Holmes K.K., Handsfield H.H. в РВБХ-13 стр. 535.

 

Таблица 46-2 Этиология наиболее часто встречающихся синдромов при болезнях, передающихся половым путем


Синдром
Инфекция, передающаяся преимущественно половым путем*
Уретрит: мужчины
N. gonorrhoeae, С. trachomatis, U. urealyticum, вирус Herpes simplex
Эпидидимит
С. trachomatis, N. gonorrhoeae
Инфекции нижних отделов половых путей: цистит или уретрит у женщин слизисто-гнойный цервицит
вульвовагинит
бактериальный вагинит
 
С. trachomatis, N. gonorrhoeae, вирус Herpes simplex
C. trachomatis, N. gonorrhoeae
C. albicans, T. vaginalis
Gardnerella vaginalis, анаэробы, микоплазма
Острые воспалительные заболевания малого таза
N. gonorrhoeae, С. trachomatis, бактерии, локализующиеся во влагалище
Синдром изъязвления половых путей 

Проктит

Вирус Herpes simplex тип 2, Т. pallidum, Н. ducreyi,

C. trachomatis, C. granulomatis С. trachomatis, N. gonorrhoeae, вирус Herpes simplex, T.pallidium

Острый артрит
N. gonorrhoeae, С. trachomatis (синдром Рейтера), вирус Herpes simplex, ВИЧ 
Бородавки аногенитальной зоны Человеческий папилломавирус

 

* Некоторые из этих синдромов могут быть вызваны возбудителями, передающимися неполовым путем.

Дети. Во время родов гонококковая инфекция поражает у ребенка конъюнктиву, глотку, дыхательные пути и анальную область. Риск заражения возрастает при раннем разрыве плодных оболочек. Профилактика гонококкового офтальмита с помощью 1% раствора нитрата серебра (глазные капли) или глазной эритромицино-вой мази общепринята.

Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ). 2/3 больных ДГИ — это женщины, у которых симптоматика обычно появляется во время менструаций. У большинства мужчин или женщин с ДГИ нет симптомов поражения мочеполовой системы, аноректальной области или глотки. Отмечается картина гонококкемии: лихорадка, полиартралгия, 3-20 кожных высыпаний (папулы, петехии, пустулы, геморрагические и некротические очаги, обычно в дистальных отделах конечностей) или вовлечение в процесс суставов. Первоначальное поражение суставов проявляется ограниченным воспалением сухожильного влагалища, затрагивающим несколько асимметричных суставов, запястья, пальцы, колени, голеностопные суставы — вот типичные зоны поражения. Может отмечаться картина септического моноартрита без предшествующей лихорадки, полиартралгии или повреждения кожи, с характерной болью и отеком.


Диагностика

Обнаружение внутриклеточных диплококков в мазке из уретрального или эн-доцервикального экссудата, окрашенном по Граму, служит основанием для того, чтобы заподозрить гонорею. Для культурального подтверждения диагноза необходим посев материала (после взятия его тампонами из глотки, эндоцервикальной, аноректальной и уретральной зон) на селективную среду Тайера — Мартина и помещение ее в атмосферу с повышенным содержанием СО2. Культуральное исследование эн-доцервикального мазка положительно у 80-90 % женщин, зараженных гонореей; при одновременном исследовании отделяемого из уретры, глотки и прямой кишки эффективность нахождения возбудителя возрастает. У каждого больного с подозрением на гонорею необходимо провести серологическое исследование на сифилис.


Лечение (табл. 4б-з>

Неудачи при назначении комбинации цефтриаксон + доксициклин отмечаются редко. Больным не требуется длительное время проводить контрольные исследования, но следует проанализировать ситуацию, если симптомы сохраняются или рецидивируют после лечения. В этих случаях нужно обсудить возможность сохранения гонококковой инфекции и наличия сопутствующей хламидиальной инфекции.

 

Таблица 46-3 Лечение гонококковой инфекции у взрослых


Синдром
Терапия выбора
Неосложненная инфекция (уретральная, эндоцервикальная, ректальная и фарингеальная)
Цефтриаксон (125 мг внутримышечно однократно) + доксициклин (100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут). Альтернатива (все сочетается с 7-дневным курсом доксициклина): цефиксим (400 мг внутрь однократно), офлоксацин (400 мг внутрь однократно), спектиномицин (2 г внутримышечно однократно, неэффективен при инфекции глотки), ципрофлоксацин (500 мг внутрь однократно)
Гонорея у беременных
Цефтриаксон ( 125 мг внутримышечно однократно) + основание эритромицина (500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней) или эритромицина стеарат (500 мг) или этилсукцинат (800 мг)
Диссеминированная гонококковая инфекция
Цефтриаксон ( 1 г внутримышечно или внутривенно ежедневно), или цефтизоксим (1 г внутривенно через 8 ч), или цефатаксим ( 1 г внутривенно через 8ч), окончание курса — спустя 24-48 ч после исчезновения симптомов; затем цефиксим (400 мг внутрь) для завершения 7-10 дневного курса

 

Хламидиальная инфекция



Инфекция половых путей, вызванная Chlamidia trachomatls


Эпидемиология. Число известных случаев инфекции половых путей, вызванных С. trachomatis, продолжает расти и достигает в среднем 3-4 млн. случаев в год. Одновременное инфицирование С. trachomatis отмечается у 30-50 % женщин с церви-кальной гонореей и у 25 % гетеросексуальных мужчин с гонококковым уретритом.

Клинические проявления: а) Негонококковый и постгонококковый уретрит. Эти Диагнозы относятся, соответственно, к больным с симптоматикой уретрита, у которых нет гонококковой инфекции, и к тем, у кого симптомы появляются спустя 2-3 нед после лечения гонококковой инфекции однократным назначением препарата. Ь. trachomatis вызывает 25-50 % случаев уретрита у мужчин-гетеросексуалов, для гомосексуалистов это менее значимо.

Эпидидшшт. С. trachomatis — главная причина эпидидимита у гетеросексуалов-мужчин моложе 35 лет в США (70 % случаев). Мужчины предъявляют жалобы на одностороннюю боль в области мошонки, лихорадку, боль при пальпации придат-% а яичка или его отек. Следует исключить возможность заворота яичка.

Синдром Рейтера. Симптомы, составляющие синдром: конъюнктивит, уретрит (а также цервицит у женщин), артрит, характерные слизисто-гнойные выделения. С. trachomatis выделяют из уретры у 70 % мужчин с синдромом Рейтера и сопутствующим уретритом.

Проктит. Эта инфекция отмечается прежде всего у мужчин-гомосексуалистов (пассивных), практикующих анальные половые сношения, или у женщин. Больные жалуются на умеренно выраженную боль в прямой кишке, слизистые выделения, тенезмы и спорадические кровотечения.

Слизисто-гнойный цервицит. Воспаление цилиндрического и поверхностного эпителия в цервикальном канале у женщин — наиболее частый синдром при болезнях, передаваемых половым путем. Слизисто-гнойный цервицит может быть предвестником воспалительного заболевания таза, он чаще всего вызывается С. trachomatis и иногда N. gonorrhoeae.

Диагностика. Золотой стандарт диагностики — выделение С. trachomatis из клеточной культуры. Поскольку возбудитель проникает внутрь клетки, материал для культуральных исследований должен включать эпителиальные клетки. Также применяются методы антигенной диагностики и гибридизации нуклеиновых кислот.

Лечение. Доксициклин (100 мг 2 раза в сутки внутрь) или тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки внутрь) в течение 7 дней при неосложненной инфекции половых путей или 14 дней при осложненной инфекции (эпидидимит). Азитромицин (1 г внутрь однократно) эффективен при неосложненной хламидиальной инфекции и целесообразен, когда дальнейшее наблюдение мало вероятно. Офлоксацин (300 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней) также эффективен. Все эти препараты весьма дороги. Беременным назначают основание эритромицина (500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 10-14 дней). Должны быть выявлены сексуальные партнеры, лечение которых проводят независимо от наличия симптомов.


Паховый лимфогранулематоз

Этиология. Инфекция, передаваемая половым путем, вызываемая L-серовари-антами С. trachomatis.

Клинические проявления. Первичное поражение гениталий отмечается менее чем у '/3 гетеросексуальных мужчин с паховым лимфогранулематозом и еще реже у женщин. Поражение обычно невелико, безболезненно и в течение нескольких дней заживает без образования рубца. У женщин и мужчин-гомосексуалистов инфекция, первично расположенная в анальной области или в прямой кишке, обычно развивается после анального полового акта. Вслед за этим возникает воспаление регио-нарных лимфатических узлов. Паховый синдром — наиболее типичное проявление заболевания у гетеросексуальных мужчин и характеризуется болезненной паховой аденопатией, начинающейся через 2-6 нед после полового контакта. В 2/3 случаев аденопатия односторонняя. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся напряженными, флюктуируют и нагнаиваются. Воспаление распространяется на покрывающую их кожу с формированием гнойных свищей. У гомосексуалистов специфический проктит проявляется аноректальной болью, слизисто-гнойными и кровянистыми выделениями из прямой кишки и тенезмами. Другие симптомы, сопровождающие регионарную лимфаденопатию: лихорадка, озноб, головная боль, менин-гизм, анорексия, миалгия, артралгия. Системные осложнения редки и проявляются артритом со стерильным выпотом, асептическим менингитом, менингоэнцефали-том, конъюнктивитом, гепатитом и узловатой эритемой.

Диагностика. Штаммы хламидий, вызывающих паховый лимфогранулематоз, могут быть выделены из лимфатических узлов или прямой кишки, гораздо реже из уретры или цервикального канала. В диагностике пахового лимфогранулематоза серологическое исследование более эффективно, чем при других проявлениях инфекции С. trachomatis.

Лечение. Содержимое бубонов с флюктуацией следует аспирировать через участки неизмененной кожи. Рекомендуется лечение тетрациклином (500 мг 4 раза в день внутрь) как минимум в течение 14 дней.


Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Этиология. Первые эпизоды острых ВЗОМТ обычно вызваны патогенной флорой из цервикального канала (при передаче инфекции половым путем), конкретно — N. gonorrhoeae и (или) С. trachomatis. Эти возбудители реже выявляются при повторных эпизодах острого ВЗОМТ и у больных с внутриматочными спиралями.

Эпидемиология. Число случаев ВЗОМТ в США уменьшилось по сравнению с серединой 70-х годов. К факторам риска относят молодой возраст, сальпингит, недавний вагинальный душ, а также применение внутриматочных спиралей.

Клинические проявления. Нетуберкулезный сальпингит. Симптоматика определяется фазой развития инфекционного процесса, поэтому клиническая картина колеблется от цервицита (дизурия или поллакиурия вследствие уретрита) или проктита (боль в аноректальной области, тенезмы, выделения из прямой кишки или . кровотечение) до эндометрита (боль в средних отделах живота, кровотечение из влагалища), сальпингита (двусторонние боли в нижних отделах живота и в тазу) и перитонита (тошнота, рвота и усиливающаяся боль при пальпации живота). Аномальное маточное кровотечение предшествует болям в животе или сочетается с ними у 40 % женщин с ВЗОМТ; симптомы уретрита отмечены у 20 % больных. Гонококковая и хламидиальная инфекции сопровождаются проктитом достаточно часто. При исследовании в зеркалах слизисто-гнойный цервицит отмечен у большинства больных с любой из перечисленных инфекций. Бимануальное исследование выявляет болезненность при смещении шейки, в области основания матки и при пальпации придатков. Появление симптоматики сальпингита, обусловленного хламидиальной или гонококковой инфекцией, совпадает с менструациями. ВЗОМТ на фоне внутриматочных спиралей относительно безболезненны.

Туберкулезный сальпингит. В отличие от нетуберкулезного, его чаще обнаруживают у женщин более старшего возраста, в 50 % случаев после наступления менопа-УЗЫ. Обычные симптомы: патологическое вагинальное кровотечение, боли и бесплодие.

Першепатит. Симптомы появляются у 3-10 % больных с острым ВЗОМТ и включают боль в верхних отделах живота и болезненность при пальпации правого верхнего квадранта. Перигепатит (синдром Фитца—Хью—Куртиса) ранее связывали исключительно с гонококковыми ВЗОМТ, но теперь доказано, что его причиной может быть и хламидиальный сальпингит.

Периаппендицит. Аппендикулярный серозит без вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки кишки может развиться как осложнение гонококкового или хламидиального сальпингита.

Диагностика. Лапароскопия — наиболее специфичный метод диагностики острого сальпингита и позволяет получить материал для культуральных исследований, что может быть использовано для бактериологической диагностики. Обнаружение гранулем при биопсии эндометрия подтверждает диагноз туберкулезного сальпингита

Лечение. В стационаре наиболее часто применяются две схемы терапии: 1) док-сициклин (100 мг 2 раза в сутки внутривенно) + цефокситин (2 г через 6 ч внутривенно) или цефотетан (2 г через 12 ч внутривенно); 2) клиндамицин (900 мг через 8 ч после нагрузочной дозы 2 мг/кг внутривенно). Парентеральное введение лекарств продолжают еще 48 ч после исчезновения симптомов болезни, после чего назначают доксициклин (100 мг 2 раза в сутки внутрь), чтобы завершить 14-дневный курс. При амбулаторной схеме лечения комбинируют однократное введение цефтриаксона (250 мг внутримышечно) с последующим назначением доксицикли-на (100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней). Альтернативный вариант амбулаторного лечения, применяющийся пока недостаточно широко, включает офлок-сацин (400 мг 2 раза в сутки внутрь) + метронидазол (500 мг 2 раза в сутки внутрь) или клиндамицин (450 мг 4 раза в сутки внутрь) на протяжении 14 дней. Необходимо выявлять и лечить сексуальных партнеров.


Сифилис


Этиология

Сифилис — хроническая системная инфекция, вызываемая спирохетой Treponema pallidium.


Эпидемиология

Почти все случаи заболевания вызваны сексуальным контактом с зараженным партнером, более редкие варианты инфицирования: несексуальные контакты, внутриутробное заражение, заражение при гемотрансфузии. Число зарегистрированных случаев сифилиса в год в США возросло между 1986 и 1990 г. на 97 % (до 134 225). Группа высокого риска заболеваемости сифилисом идентична группе с высоким риском заболеваемости ВИЧ-инфекцией. С 1977 по 1982 г. наиболее высокая частота раннего сифилиса в США отмечена у гомо- и бисексуальных мужчин. В связи с изменениями в сексуальной практике, вызванными СПИДом, сейчас группой наибольшего риска по сифилису являются черные гетеросексуальные мужчины и женщины, преимущественно проживающие в городах. Распространенность врожденного сифилиса определяется числом женщин, зараженных этой инфекцией.


Клинические проявления

Инфекция характеризуется чередованием эпизодов активного развития заболевания и периодов латентного течения. Условно течение сифилиса разделяют на стадии.

Первичный сифилис. Первичный сифилис в типичном случае выглядит как шанкр — безболезненная папула, которая эрозируется и уплотняется. Шанкр располагается на половом члене у гетеросексуальных мужчин, на шейке матки или половых губах у женщин, часто в прямой кишке, во рту или на наружных гениталиях у гомосексуалистов. У женщин и мужчин-гомосексуалистов шанкр может быть незаметен. Спустя 1 нед после появления шанкра у больного возникает двусторонняя паховая аденопатия с твердыми безболезненными узлами без нагноения. Шанкр обычно подвергается заживлению в течение 4-6 нед, лимфаденопатия персистирует месяцами.

Вторичный сифилис. Проявления вторичного сифилиса варьируют довольно широко, они включают очаги на коже, лимфаденопатию и общие симптомы. Сначала кожная сыпь выглядит как бледно-розовые или красноватые макулы, которые могут быть не замечены, затем они сменяются папулами, в дальнейшем напоминающие пустулы. Часто они расположены на ладонях и подошвах. В участках тела с повышенной потливостью папулы увеличиваются, образуя грязные, розовые или серо-белые очаги, так называемые широкие кондиломы, которые очень заразны. В эпизодах обострения вторичного сифилиса доминируют именно эти проявления. Слизистые бляшки, представляющие собой поверхностные слизистые эрозии, отмечены у 10-15 % больных. Общие проявления могут предшествовать или сопутствовать другим признакам заболевания и включают ангину (15-30 %), лихорадку (5-8 %), похудание (2-20 %), плохое самочувствие (25 %), анорексию (2-10 %), головную боль (10 %), менингизм (5 %). Острый менингит отмечен лишь у 1-2 % больных, но содержание белка или лейкоцитоз в ликворе повышены у 30% и более больных. К нехарактерным осложнениям вторичного сифилиса относятся гепатит, нефропатия, расстройства ЖКТ, артрит, периостит и иридоциклит.

Латентный сифилис. Диагноз латентного сифилиса ставят, если у больного обнаружен положительный результат исследования на специфические антитела при отсутствии физикальных данных и нормальном ликворе. Ранний латентный сифилис охватывает период в течение одного года после заражения, поздний латентный сифилис — свыше года после заражения.

Поздний сифилис (третичный). Нейросифилис. Начало нейросифилиса включает следующие клинические варианты: менингеальный сифилис (через 2-20 мес после заражения, обычно в течение первого года), менингососудистый сифилис (в среднем спустя 7 лет), генерализованный парез (спустя 20 лет) и tabes dorsalis (спустя ?о-оО лет). Симптомы менингеального сифилиса: головная боль, тошнота, рвота, напряжение мышц шеи, парез черепных нервов, судороги и изменение психическо-

го статуса. Менингососудистый сифилис характеризуется симптоматикой инсульта в бассейне средней мозговой артерии, чему часто предшествуют головная боль, головокружение, бессонница и психопатологические феномены. Общий парез включает изменение личности, эффективность, гиперрефлексию, глазные симптомы, нарушения восприятия, изменение речи и интеллекта. Сухотка спинного мозга (tabes dorsalis) проявляется как атаксическая «широкая» походка и пошатывание, больной при ходьбе сначала ступает на пятки; парестезии, дизурия, импотенция, арефлексия, потеря ощущения положения тела, глубокие боли, нарушения ощущения температуры, что отражает процессы демиелинизации задних столбов спинного мозга. Суставы Шарко (трофическая дегенерация суставов) могут быть следствием потери болевой чувствительности. Синдром Аргайлла Робертсона (при генерализованном парезе и спинной сухотке) включает уменьшение и изменение формы зрачка с сохранением его реакции на аккомодацию и отсутствием реакции на свет.

Сифилис сердечно-сосудистой системы. Симптомы появляются спустя 10-40 лет после инфицирования. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы включают сифилитический аортит, аортальную регургитацию, мешотчатую аневризму (в частности, в восходящем и поперечном отделах дуги аорты), стеноз устьев коронарных артерий. Сифилитическая аневризма аорты расслаивается редко.

Гуммы — наиболее частые проявления позднего доброкачественного сифилиса (гумма или гранулематозное воспаление с центральным некрозом) располагаются на коже, в костях, в ротовой полости, в верхних дыхательных путях, гортани, в печени и желудке.


Диагностика

Для установления диагноза главными являются серологические тесты, направленные на обнаружение трепонемных и нетрепонемных факторов. Нетрепонемные тесты включают реакцию Вассермана и осадочные пробы и используются для первоначального скрининга. Результаты их становятся отрицательными по мере лечения. Трепонемные тесты используют для подтверждения диагноза сифилиса (положительные) или для подтверждения истинности ложноположительного результата нетрепонемного теста (отрицательные). Эти тесты (флюоресцентный тест абсорбции трепонемных антител, микрогемагглютинационный тест бледных трепонем, тест иммобилизации трепонем) остаются положительными даже после лечения. Исследование в темном поле применяют для оценки кожных поражений. Результат расценивают как отрицательный, когда в течение трех дней подряд получены отрицательные результаты. Для применения в условиях врачебного офиса разработаны прямые иммунофлюоресцентные методы, а также варианты иммуноферментного анализа (ELISA) на основе моноклональных антител.

Больных с неврологическими симптомами и нелеченным сифилисом неизвестной давности или, если срок болезни больше 1 года, обследуют на нейросифилис. Так же поступают с больными, у которых нетрепонемные серологические тесты остаются положительными свыше 1 года. Необходимо исследовать ликвор, наиболее частыми признаками служат плейоцитоз и повышенное содержание белка. Положительный результат реакции Вассермана и осадочных проб с ликвором диагностически значим, но слабо специфичен. Есть данные, что у ВИЧ-инфицированных больных сифилисом в большем проценте случаев наблюдается картина нейросифилиса. Некоторые медицинские учреждения рекомендуют оценивать состояние ликвора у всех ВИЧ-инфицированных больных сифилисом. Больным с ВИЧ-инфекцией серологические тесты на сифилис проводят обязательно в плановом порядке. Соответственно, больным с недавно установленным диагнозом сифилиса необходимо рекомендовать обследование на ВИЧ-инфекцию.


Таблица 44-4 Лечение сифилиса


Стадия сифилиса
Больной без аллергии на пенициллин
Больной с аллергией на пенициллин
Первичный, вторичный или ранний латентный
Бициллин 1 (2,4 млн. ЕД однократно внутримышечно) по 1,2 млн. ЕД в каждую ягодицу
Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки внутрь) или доксициклин (100 мг 2 раза в сутки внутрь), курс 14 дней
Поздний латентный (или латентный неопределенной длительности), сифилис сердечно-сосудистой системы или доброкачественный третичный
Ликвор не изменен: бициллин 1 (2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 нед)
Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) или доксициклин (100мг 2 раза в сутки внутрь), в течение 4 нед
 
Ликвор патологический: лечить как нейросифилис
Ликвор патологический: лечить как нейро сифилис
Нейросифилис*
Водный раствор пенициллина-G (12-24 млн. ЕД внутривенно в сутки) или водная суспензия бензилпенициллина-G новокаиновой соли (2,4 млн. ЕД внутримышечно ежедневно) + пробеницид (500 мг внутрь 4 раза в день) в течение 10- 14 дней
Уточнить наличие аллергии кожными тестами; если аллергия подтверждена, то провести десенсибилизацию и далее лечить пенициллином

 

* Некоторые авторы рекомендуют введение бициллина 1 (2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в неделю) на протяжении недель. 


Лечение (табл. 46-4)

 

Беременным, больным сифилисом, лечение проводят соответственно стадии болезни. Реакция Яриша—Герксгеймера — это реакция больного на лечение болезни. Симптомы реакции: лихорадка, озноб, миалгия, головная боль, тахикардия, одышка, увеличение числа циркулирующих нейтрофилов, вазодилатация с умеренно выраженной артериальной гипотензией. Патогенез реакции неизвестен, динамика ее имеет тенденцию к самоограничению. Она встречается примерно у 50 % больных с первичным, у 90 % — со вторичным и у 25 % — с ранним латентным сифилисом. Симптоматика появляется через 2 ч от начала лечения и завершается через 12-24 ч. При нейросифилисе реакция отсрочена и начинается через 12-24 ч. Если в анамнезе есть указания на аллергию к пенициллину, следует провести кожные пробы и перед началом пенициллинотерапии десенсибилизировать организм. Для ВИЧ-ин-фицированных больных сифилисом некоторые авторы рекомендуют провести лечение нейросифилиса независимо от стадии болезни. Количественный титр серологических исследований определяют через 1,3, б и 12 мес после лечения. Если после 4-кратного определения титр не падает или нарастает, а также если сохраняются или появляются симптомы, лечение повторяют. Число клеток в ликворе следует оценивать каждые 3-6 мес в течение 3 лет после лечения нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных больных.
 
 Таблица 46-5 Лечение генитальной герпетической инфекции


Показания
Терапия
Первый эпизод инфекции
Ацикловир (200 мг 5 раз в сутки внутрь в течение 10-14 дней). Нанесение мази или 5% крема Ацикловир (крем Зовиракс) 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней может быть эффективным у больных без вовлечения глотки, матки и шейки матки
Тяжелое течение инфекции или присоединение неврологических осложнений
Ацикловир (5 мг/кг внутривенно через 8 ч в течение 5 сут)
Симптоматическая рецидивирующая инфекция
Ацикловир (200 мг 5 раз в сутки внутрь в течение 5 дней) сокращает длительность заболевания, но не рекомендуется для широкого применения
Профилактика рецидива
Ацикловир (200 мг 2-3 раза в сутки, 400 мг 2 раза в сутки или 800 мг/сут внутрь) предотвращает реактивацию вируса с рецидивом картины болезни

 

Инфекции, вызванные вирусом Herpes simplex


Клинические проявления

Лихорадка, головная боль, недомогание, одновременно местная боль, зуд, дизурия, выделения из влагалища и уретры, болезненная паховая лимфаденопатия — все это характеризует первичную инфекцию половых путей вирусом простого герпеса

(ВПГ). Местные проявления: везикулы, пустулы или болезненные эритематозные изъязвления. Более чем у 80 % женщин при первом эпизоде инфекции поражена шейка матки или уретра. Рецидив инфекции в течение 12 мес отмечается у 90 % больных с ВПГ-2 и у 55 % больных с ВПГ-1. Оба варианта ВПГ могут поражать прямую кишку и перианальную область.


диагностика

Диагноз ставят клинически или делают соскобы основания везикул и окрашивают их по Романовскому—Гимзе (препарат Tzanck), чтобы обнаружить многоядерные гигантские клетки. Окончательный диагноз ставится после выделения вируса на культуре тканей.

Лечение (см. табл. 46-5)

 

Мягкий шанкр


Эпидемиология

Изъязвление половых путей, вызываемое Haemophilus ducreyi, распространено во всем мире, чаще встречается в тропических странах; в США частота инфекции снижается.


Клинические проявления

Инфекция ведет к появлению в половых путях множественных язв с подрытыми краями без индурации. Язвы всегда болезненны. Более чем у '/2 больных язвы сопровождаются односторонней паховой лимфаденопатией. Нагноившиеся узлы могут вскрываться с образованием паховых нагноившихся язв.


Диагностика

Для культуральных исследований необходимо брать образцы материала с основания и краев язвы. Положительные результаты культуральных исследований отмечаются реже при аспирации содержимого паховых бубонов.


Лечение

Эффективен эритромицин (500 мг 4 раза в день внутрь в течение 7 дней). Меньше опыт применения двух альтернативных методик: цефтриаксон (250 мг внутримышечно-однократная доза) и допа (бисептол) по 1 таблетке (480 мг) 2 раза в сутки внутрь в течение 5-7 дней.


Венерическая гранулема (Донованоз)


Эпидемиология

Донованоз как причина пахового изъязвления в США встречается редко.


Клинические проявления

В большинстве случаев симптомы возникают в течение 30 дней после полового контакта. Сперва образуются папулы, они изъязвляются и превращаются в безболезненную, несколько приподнятую над окружающими тканями, зону рыхлой грануляционной ткани мягисто-красного цвета. С присоединением вторичной анаэробной инфекции возникает локальная боль, выделяется зловонный экссудат. Заболевание протекает хронически; часто проходят месяцы, прежде чем удастся подобрать адекватное лечение. Обычно поражена паховая область; в результате диффузного внутрикожного и подкожного отека возникают «псевдобубоны», называемые так, поскольку регионарные лимфатические узлы вовлечены в процесс незначительно.


Диагностика

Диагноз устанавливают при исследовании мазков-отпечатков, приготовленных из материала, полученного пункционной биопсией грануляционной ткани с периферии очага поражения.


Лечение

Обычно применяют внутрь тетрациклин (2 г/сут), эритромицин (500 мг 4 раза в сутки) или бисептол (480 мг, 2 раза в сутки). Лечение продолжают до полного исчезновения проявлений заболевания.


Инфекция, вызываемая папилломавирусами человека

Папилломавирусы человека (ПВЧ) относятся к семейству паповавирусов (Papovaviridae) и не имеют оболочки. Данное семейство вирусов поражает клетки эпителия кожи и слизистых оболочек.


Клинические проявления

Инфекция протекает бессимптомно, вызывает образование бородавок или связана е различными доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы, или венерические бородавки) передаются половым путем, инкубационный период 1-6 мес, они образуются на коже и поверхности слизистых оболочек наружных гениталий и перианальной области. Папиломавирусы человека часто сочетаются с дисплазией и карциномой шейки матки, а также с плоскоклеточной карциномой и дисплазией полового члена, влагалища, анальной области и вульвы. ПВЧ 6-го и 11-го типов наиболее часто ведут к образованию остроконечных кондилом, а типы 16 и 18 чаще обнаруживаются при дисплазии и карциноме половых путей.


Диагностика

Отчетливо видимые бородавки гениталий несложно идентифицировать клинически. Для оценки поражения влагалища и шейки матки обязательна кольпоскопия. При исследовании мазков-соскобов со слизистой оболочки шейки матки по методу Папаниколау обнаруживают цитологические признаки ПВЧ; при персистирую-щих или атипичных признаках проводят гистологическое исследование биоптатов.


Лечение

Безопасных и эффективных методов лечения заболевания нет, в то же время оно может исчезнуть спонтанно. Применяются: криохирургия, аппликация едких веществ, электрокоагуляция, удаление хирургическое и лазерное. Местно применяют антиметаболиты, например, 5-фторурацил. В США получены лицензии на методы с введением а-интерферона в зону поражения.

 

ПИЕЛОНЕФРИТ

2-02-2016, 07:45 Просмотров: 479

1. Листья березы белой в виде настоя принимают внутрь при воспалениях почек и мочевого пузыря, отеках и др. заболеваниях. Настой: 2 ст. ложки листьев настаивают 1-2 часа в 0,5л кипятка и пьют (можно с медом по вкусу) по 1/2-2/3 стакана теплого настоя 3-5 раз в день до еды.

2. Цветки бузины черной в виде настоя принимают внутрь как кровоочистительное средство при вирусных, заболеваниях крови. Настой: 3 ст. ложки цветков настаивают 1-2 часа в 0,5 л кипятка и пьют (можно с медом по вкусу) по 2/3-1 стакану теплого настоя 3-4 раза в день до еды.

3. Корень бузины травянистой в виде настоя принимают внутрь как довольно сильное мочегонное средство при заболеваниях почек. На стой: 3 ст. ложки корня настаивают 2-3 часа в 0,5 л кипятка и принимают (можно с медом по вкусу) по 2/3-1 стакану теплого настоя 3-4 раза в день до еды.

4. Лепестки цветков василька синего в виде настоя принимают внутрь как противоспазматическое средство при воспалении, заболеваниях почек и мочевого пузыря. Настой: чайную ложку лепестков настаивают час в стакане кипятка и принимают по 1/4-1/3 стакана на стоя 3-4 раза в день до еды.

5. Траву вербены лекарственной в виде настоя принимают внутрь как кровоочистительное средство при заболеваниях крови. Настой: ст. ложку травы настаивают 1-2 часа в стакане кипятка и принимают по 1-2 ст. ложки настоя 3-5 раз в день до еды.

6. Траву горца почечуйного в виде настоя принимают внутрь как кровоочистительное средство при вирусных заболеваниях крови. На стой: 1 ст. ложку травы настаивают в стакане кипятка и принимают по 1-2 ст. ложки настоя 3-5 раз в день до еды.

7. Траву грыжника голого в виде настоя принимают внутрь при заболеваниях почек и мочевого пузыря, при водянке как мочегонное средство. Настой: 2 ст. ложки травы настаивают 1-2часа в 0,5 л кипятка и пьют (можно с медом по вкусу) по 1/2-2/3 стакана теплого на стоя 3-4 раза в день до еды.

Нарушения вентиляции

2-02-2016, 07:14 Просмотров: 324

Нарушения вентиляции


Альвеолярная гиповентиляция

Парциальное давление СО2 в артериальной крови повышается выше нормы (37-43 мм рт. ст.). В наиболее клинически значимых, хронических синдромах с проявлением гиповентиляции Ра составляет 50-80 мм рт. ст.


Таблица 96-1 Хронические синдромы с проявлениями гиповентиляции


Механизм
Локализация дефекта
Нарушение
Ослабление стимуляции дыхания
Периферические или центральные хеморецепторы
Дисфункция каротидных телец, травма Длительная гипоксия Метаболический алкалоз
 
Дыхательные нейроны ствола головного мозга
Бульварный полиомиелит, энцефалит Инфаркт ствола головного мозга, кровоизлияние, травма Демиелинизация ствола головного мозга, дегенерация Длительный прием наркотиков Первичный альвеолярный гиповентиляционный синдром
Поражение респираторной нейромышечной системы
Спинной мозг и периферические нервы
Травма верхней части шейного отдела спинного мозга Полиомиелит Поражение моторных нейронов Периферическая невропатия
 
Дыхательная мускулатура
Миастения Мышечная дистрофия Хроническая миопатия
Снижение функции аппарата вентиляции
Грудная стенка
Кифосколиоз Фиброторакс Торакопластика Анкилозирующий спондилит Гиповентиляция при ожирении
 
Бронхи и паренхима легких
Стеноз гортани и трахеи Обструктивное ночное апноэ Муковисцидоз ХОБЛ

 

Источник: Phillipson E.A.: HPIM-13.

 

Этиология

Альвеолярная гиповентиляция является всегда следствием: 1) дефекта в системе, контролирующей дыхательный метаболизм, 2) поражения респираторной нервно-мышечной системы или 3) дефекта в аппарате вентиляции (табл. 96-1).

Нарушения, связанные с ослаблением стимуляции дыхания, дефектами в нервно-мышечной системе органов дыхания и обструкцией верхних дыхательных путей, вызывают увеличение Расо , несмотря на нормальную структуру легких, вследствие уменьшения максимальной минутной вентиляции.

Поражения грудной стенки, нижних дыхательных путей и легких обусловливают повышение Расо , несмотря на нормальную или увеличенную минутную вентиляцию.

Повышение Расо вызывает дыхательный ацидоз, компенсаторное повышение НСО ~ и снижение Ра„ .
Гипоксемия может вызвать вторичную полицитемию, легочную гипертензию, недостаточность правого сердца. Ухудшение газообмена во время сна у больного ведет к головной боли утром, снижению качества сна, утомляемости, сонливости днем, спутанности сознания (рис. 96-1).

 

 

Рис 96-1. Физиологические и клинические признаки альвеолярной гипавентиляиии.


 

Гиповентиляционные синдромы


Первичный альвеолярный синдром

Этиология не известна. Встречается редко. Существует мнение о связи с дефектом в системе, контролирующей дыхательный метаболизм; ключ к диагностике — хронический респираторный ацидоз без признаков слабости дыхательной мускулатуры или снижения вентиляции. Некоторые больные реагируют на стимуляторы дыхания и ингаляцию О2.


Дыхательный нервно-мышечный синдром

Тяжелые первичные нервно-мышечные нарушения приводят к длительной ги-повентиляции (см. табл. 96-1). Гиповентиляция обычно развивается постепенно, но острые процессы, вызывающие перегрузку респираторной функции (например, вирусный бронхит с обструкцией дыхательных путей), могут способствовать появлению дыхательной недостаточности. Общим признаком является слабость диафрагмы с ортопноэ и парадоксальным движением брюшной стенки у больного, лежащего на спине. Тестирование выявляет низкую максимальную произвольную вентиляцию и снижение максимального давления на вдохе и выдохе. Лечение состоит в устранении предрасполагающих причин. У многих больных наступает улучшение от вспомогательной ИВЛ, проводимой ночью или в течение дня.


Гиповентиляционный синдром при ожирении

Выраженное ожирение оказывает механическую нагрузку на дыхательную систему. У части больных с ожирением и выраженными болезненными проявлениями могут развиться гиперкапния, гипоксемия и полицитемия, а также легочная гипер-тензия и недостаточность правого сердца. Характерно обструктивное ночное апноэ. В большинстве случаев наблюдается обструкция легкой или средней степени. Лечение заключается в снижении массы тела, прекращении курения и приеме фармакологических стимуляторов дыхания, таких как прогестерон.


Апноэ во время сна (ночное апноэ)

Апноэ определяют, как прекращение дыхания свыше 10с. Минимальное количество приступов удушья в течение ночи не указано, но у большинства больных возникает, по крайней мере, 10-15 эпизодов апноэ за 1 ч сна. В некоторых случаях наблюдается центральное апноэ, вызванное временной утратой нервной импульсапии к дыхательной мускулатуре, развивающейся во сне. У подавляющего большинства больных изначально имеется обструктивное апноэ с окклюзией в верхних дыхательных путях. Сон способствует коллапсу верхних дыхательных путей. Алкоголь и се-дативные средства ухудшают состояние больных. У большинства больных имеется аномальное сужение верхних дыхательных путей. Больные храпят во сне, отмечают сонливость днем, снижение памяти и импотенцию. Гипоксия в результате апноэ может вызвать аритмии, легочную гипертензию и недостаточность правого сердца.

Диагностика. Необходимо наблюдение за больным в течение ночи. Для диагностики обструктивного ночного апноэ применяют метод полисомнографии, включающий определение стадий сна и мониторирование дыхания. Лечение направлено на увеличение объема и тонуса верхних дыхательных путей и снижение в них давления коллапса. У некоторых больных эффективно применение протриптилина (20-30 мг перед сном) или хирургическое вмешательство (увулопалатофарингопласти-ка). Снижение массы тела часто уменьшает выраженность заболевания. У большинства больных с тяжелыми ночными апноэ необходимо применять назальные канюли обеспечивающие положительное давление в дыхательных путях.


Гипервентиляция

Увеличение вентиляции снижает Расо менее 37 мм рт. ст. Этиологические факторы: поражения ЦНС, метаболический ацидоз, чувство тревоги, прием медикаментов (салицилаты), гипоксемия, гипогликемия, печеночная кома и сепсис. Гипервентиляция также может возникать при некоторых заболеваниях легких, особенно при интерстициальных заболеваниях и отеке легких.

Опухоли желудочно-кишечного тракта

2-02-2016, 06:07 Просмотров: 310

Опухоли желудочно-кишечного тракта


Карцинома пищевода

Занимает пятое место среди причин рака у мужчин, у женщин встречается реже. Наибольшая частота отмечена в отдельных районах Китая, Ирана, Афганистана, Сибири, Монголии. В США лица негроидной расы поражаются чаще, чем лица белой расы, обычно, в шестой декаде жизни или позднее; 5-летняя выживаемость 5 %.


Патология

85 % — плоскоклеточная карцинома, характерна локализация в верхних 2/3 пищевода; 15 % — аденокарцинома, обычно в дистальной трети, появляется в области цилиндрической метаплазии (синдром Барретта), железистой ткани или как прямое распространение проксимальной аденокарциномы желудка; реже, лимфома и меланома.


Этиология и факторы риска

Причина не известна; основные факторы риска для плоскоклеточной карциномы: злоупотребление алкоголем, курение (их комбинация усиливает онкогенное действие); другие факторы риска: прием внутрь щелочей и стриктура пищевода, воздействие радиации, рак в области головы и шеи, ахалазия, курение опиатов, синдром Пламмера — Винсона, кератодермия, хроническое потребление крайне горячего чая, недостаточность витамина А, цинка, молибдена. Синдром Барретта — фактор риска развития аденокарциномы.


Клинические проявления

Прогрессирующая дисфагия начинается с затруднения проглатывают твердой пищи, затем жидкостей; быстрое похудание, боль в грудной клетке (при медиасти-нальном распространении), боль при глотании, аспирация в легкие (обструкция, тра-хеопищеводный свищ), охриплость голоса (паралич гортанного нерва), гиперкаль-циемия (секреция ПТГ-подобных пептидов плоскоклеточными карциномами); редкие, но тяжелые кровотечения; при обследовании карциному часто пропускают.


Диагностика

Контрастирование двумя глотками взвеси бария сульфата применяют для скри-нинга; фиброэзофагоскопия — более чувствительный метод; патологические изменения определяют, сочетая эндоскопическую биопсию и цитологическое исследование соскоба со слизистой оболочки (каждый метод в отдельности не обладает достаточной чувствительностью); КТ и эндоскопическая ультрасонография — ценные методы для определения локального и узлового поражения.


Лечение

Хирургическая резекция возможна только у 40 % больных, сочетается с высокой частотой осложнений (свищ, абсцесс, аспирация). Плоскоклеточная карцинома: хирургическая резекция после химиотерапии (5-флюороурацил, цисплатин) продлевает жизнь и повышает возможность излечения. Аденокарцинома: резекция редко выполнима; менее '/5 больных с опухолями, подлежащими резекции, живут дольше 5 лет. Паллиативные мероприятия включают лазерное удаление, механическую дилатацию, рентгенотерапию и шунтирование опухоли специальным протезом. Гастростомия и еюностомия часто необходимы для обеспечения питания больного.


Карцинома желудка

Обычно широко распространена в мире, с наибольшей частотой она встречается в Японии, Китае, Чили, Ирландии; заболеваемость за последние 60 лет в мире снизилась, в США — в 8 раз; карцинома поражает желудок в 2 раза чаще, чем пищевод. Соотношение между мужчинами и женщинами 2:1; пик заболеваемости — шестая и седьмая декады жизни; свыше 5 лет выживают менее 15 % больных.


Этиология и факторы риска

Причина не известна; чаще встречается среди населения с низкими социально-экономическими условиями, для определения влияния окружающей среды на опухоли следует изучать здоровье переселенцев и их потомков. Употребление нитратов, копченостей, соленой пищи коррелирует с высокой частотой заболевания; повышена заболеваемость у близких родственников больных. Другие факторы риска: атрофический гастрит, инфицирование Helicobacter pylori; гастрэктомия по Бильрот II, гастроеюностомия, аденоматозные полипы желудка, пернициозная анемия, гиперпластические полипы желудка (последние два сопровождают атрофический гастрит), болезнь Менетрие; слабо выражен риск у лиц с группой крови А.


Патология

Аденокарцинома примерно в 90 %; обычно локальная (полипозная, язвенная), в % случаев поражает антральный отдел или малую кривизну, часто изъязвляется («интестинальный тип»); реже наблюдается диффузное инфильтративное (пластический линит) или поверхностное распространение (диффузное поражение чаще у молодых больных, имеет неблагоприятный прогноз); первично распространяется в региональные лимфатические узлы, печень, брюшину; системное распространение не характерно; лимфома насчитывает 7 % (чаще локализуется экстранодально у лиц без нарушения иммунного статуса); лейомиосаркома составляет менее 3 % от злокачественных образований желудка.


Клинические проявления

Наиболее типичны: прогрессирующий дискомфорт в верхней половине живота, сопровождающийся похуданием, анорексией, тошнотой; острые или хронические кровотечения из ЖКТ (изъявление слизистой оболочки); дисфагия (поражение кардии); рвота (пилорический отдел и широкая диссеминация); чувство быстрого насыщения. Обследование в ранние стадии заболевания часто не эффективно; позднее отмечают болезненность в области живота, бледность и кахексию (самые общие признаки); опухоль не всегда пальпируется; метастазирование может проявляться гепатомегалией, асцитом, аденопатией в левой надключичной или лестничной зонах, периумбиликальной, овариальной или преректальной опухолями, невысокой лихорадкой, изменениями кожи (узелки, дерматомиозит, acanthosis nigricans или множественный себоррейный кератоз).

Лабораторные данные: железодефицитная анемия у 2/3 больных; скрытая кровь в кале у 80 %; реже, сочетание с панцитопенией и микроангиопатической гемоли-тической анемией (инфильтрация костного мозга), лейкемоидная реакция, мигрирующий тромбофлебит или acanthosis nigricans.


Диагностика

Двойной глоток взвеси бария сульфата применяется для скрининга; гастроско-пия — более чувствительный и специфический метод; патологические изменения определяют биопсией и цитологическим исследованием соскобов слизистой оболочки; поверхностная биопсия менее чувствительна в диагностике лимфом, часто подслизистых; важно провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными язвами желудка, с последующим обследованием больного и контрольными биопсиями для доказательства заживления язвы.


Лечение

Аденокарцинома: гастрэктомия лишь дает шанс на излечение; опухоли редко ограничиваются пределами слизистой оболочки, в этих случаях резекция дает излечение у 80 % больных; глубокая инвазия, метастазы в лимфатические узлы, уменьшают 5-летнее выживание до 20 % у больных с опухолями, подлежащими резекции, при отсутствии очевидного метастатического распространения; КТ и эндоскопическая ультразвуковая эхография помогают в определении показаний к резекции опухоли. Паллиативная терапия для облегчения боли, устранения последствий обструкции и кровотечения включает хирургическое вмешательство, эндоскопическую дилатацию, лучевое лечение и химиотерапию.

Лимфома: резекция опухоли показана у 2/3 больных и ведет к 50 % пятилетнему выживанию; лимфому желудка, не подлежащую резекции, подвергают облучению и химиотерапии, длительное выживание при этом не характерно. Лейомиосар-кома: резекция — радикальный метод у большинства больных.


Доброкачественные опухоли желудка

Встречаются реже злокачественных. Среди доброкачественных образований желудка наиболее характерны гиперпластические полипы; реже наблюдают аденомы, гамартомы и лейомиомы; 30 % аденом и случайных гиперпластических полипов подвергаются малигнизации; полипозные синдромы, включая синдром Пейтца — Егерса и семейный полипоз (гамартомы и аденомы), синдромы: Гарднера (аденомы) и Кронкайта — Канада (кистозные полипы). См. ниже раздел «полипы толстой кишки».


Клинические проявления

Заболевание обычно протекает бессимптомно, возможны кровотечения. Больные предъявляют жалобы на чувство неопределенного дискомфорта в эпигастраль-ной области.


Лечение

Эндоскопическое или хирургическое удаление.


Опухоли тонкой кишки


Клинические проявления

Опухоли тонкой кишки редки и составляют 5 % от всех новообразований ЖКТ; обычно проявляются кровотечением, болью в животе, похуданием, лихорадкой или обструкцией кишечника (перемежающейся или постоянной). Частота развития лимфом повышена у больных с глютеновой энтеропатией (целиакия); болезнью Крона тонкой кишки, а также СПИДом, после трансплантации органов, при аутоиммунных заболеваниях.


Патология

Как правило, опухоли доброкачественные; наиболее типичны аденомы (обычно дуоденальные), лейомиомы (интрамуральные) и липомы (подвздошные); 50 % злокачественных опухолей относятся к аденокарциномам, находятся обычно в двенадцатиперстной кишке (или у ампулы дуоденального сосочка) или проксимальном отделе тощей кишки, часто сосуществуют с доброкачественными аденомами; первичные интестинальные лимфомы (неходжкинские) составляют около 25 % и появляются как локальное образование (западный тип) или диффузная инфильтрация (средиземноморский тип); иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки (болезнь а-цепей) может проявляться мальабсорбцией; карциноидные опухоли (обычно бессимптомные) иногда вызывают кровотечение или инвагинацию; карци-ноидный синдром, с метастатическим распространением в печень; лейомиосаркомы наблюдаются реже и часто уже велики, когда их диагностируют.


Диагностика

^ -эндоскопия и биопсия — предпочтительные методы для распознавания опухо-еи в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей; с другой стороны, рентгенографическое исследование с бария сульфатом является лучшим диаг-остическим тестом; контрастирование тонкой кишки высокой клизмой периодически выявляет опухоли, неопределяемые с помощью рутинной рентгенографии онкой кишки; ангиография необходима для характеристики сосудов в опухоли; часто для установления диагноза необходима лапаротомия; КТ позволяет оценить размеры образования (особенно лимфом).


Лечение

Хирургическое удаление; адъювантная химиотерапия необходима при локальной лимфоме; не доказана роль химио- или лучевой терапии в лечении других опухолей тонкой кишки; нет современной терапии для улучшения течения иммунопро-лиферативных заболеваний тонкой кишки.


Полипы толстой кишки


Трубчатые аденомы

Имеются у 30 % взрослых; имеют ножки или без них, клинических проявлений, обычно, нет; у 5 % больных положителен анализ кала на скрытую кровь; могут вызывать обструкцию; риск злокачественного перерождения коррелирует с размерами (2 %, если диаметр 1,5 см и 10%, если диаметр 2,5 см) и выше у полипов без ножки; 65 % трубчатых аденом расположены в ректосигмоидном отделе кишечника; диагноз устанавливают с помощью ирригоскопии, ректороманоскопии или колоноскопии. Лечение. Полная колоноскопия выявляет сопутствующие поражения в 30 %; эндоскопическая резекция (хирургическая, если полип больших размеров или недоступен для колоноскопии) с последующим контролем посредством колоноскопии каждые 2-3 года.


Ворсинчатые аденомы

В основном, легче распознаются, чем трубчатые. Они не имеют ножки и обладают высоким риском малигнизации (свыше 30 % при диаметре более 2 см); чаще расположены в левом отделе тонкой кишки, иногда сочетаются с калиевой секреторной диареей. Лечение: как у трубчатых аденом.


Гиперпластические полипы

Протекают бессимптомно, являются случайными находками при колоноскопии; диаметр редко превышает 5 мм; не подвергаются малигнизации и не требуют лечения.


Наследственные полипозные синдромы

1. Семейный полипоз толстой кишки (СПК): диффузный аденоматозный поли-поз, охватывающий всю толстую кишку (до нескольких тысяч полипов), наследуется по аутосомно-доминантному типу и сочетается с делецией в гене аденоматоз-ного полипоза толстой кишки; к 40 годам злокачественное перерождение полипа в карциному толстой кишки в 100 %. Лечение: профилактическая тотальная колэктомия или субтотальная колэктомия с илеопроктостомией у лиц моложе 30 лет; выполнение субтотальной резекции позволяет избежать илеостомии, но необходимо регулярное врачебное наблюдение с проктоскопическим контролем; показана пери-

одическая колоноскопия или ежегодная ирригоскопия как скрининг сибсов и потомков больных с СПК, не достигших 35-летнего возраста.

2. Синдром Гарднера: разновидность СПК, сочетающаяся с опухолями мягких тканей (эпидермоидные кисты, остеомы, липомы, фибромы, дермоиды); высока вероятность гастродуоденальных полипов, ампулярной аденокарциномы. Лечение: как при СПК; врачебное наблюдение за состоянием тонкой кишки с анализом кала на скрытую кровь после колонэктомии.

3. Синдром Тюрко: редкий вариант СПК, связанный со злокачественными опухолями головного мозга. Лечение: как при СПК.

4. Неполипозный синдром: семейный синдром, имеющий риск превращения в карциному толстой кишки, свыше 50 %; пик заболеваемости на пятой декаде жизни; связан с множественными первичными раковыми опухолями (особенно эндометрия); аутосомно-доминантный тип наследования; обусловлен нарушением репарации ДНК.

5. Ювенилъный полипоз. Множественные доброкачественные гамартомы толстой и тонкой кишки; обычно проявляются кишечным кровотечением. Другие симптомы: боль в животе, диарея; периодическая инвагинация. Редко рецидивирует после иссечения, имеет низкий риск малигнизации распадающихся аденоматозных полипов. Проведение колонэктомии с профилактической целью спорно.

6. Синдром Пейтца - Егерса. Множественные гамартоматозные полипы, полностью охватывающие ЖКТ, хотя плотность их выше в тонкой кишке, чем в толстой; обычно проявляются кровотечением из ЖКТ; несколько повышен риск развития рака в ЖКТ или за его пределами. Операции с профилактической целью не рекомендуют.


Рак толстой кишки

Занимает второе место по распространенности среди злокачественных образований внутренних органов человека, дает около 20 % летальности, обусловленной онкологическими заболеваниями в США; число случаев рака толстой кишки драматически возрастает у лиц старше 50 лет, приблизительно с одинаковой вероятностью у мужчин и женщин.


Этиология и факторы риска

Причина не известна; повышение заболеваемости отмечают в развитых странах, Урбанизированных областях, в группах населения с высоким социально-экономическим уровнем, риск заболевания повышен у больных с гиперхолестеринемией, ЬС; влияние факторов окружающей среды предполагает изучение популяции переселенцев; к факторам риска относят диету, бедную клетчаткой, с высоким содер-ием животных жиров, хотя прямое действие диеты остается недоказанным; риск Рака толстой кишки снижает длительная диета с добавлением кальция и, возмож-о, ежедневный прием аспирина; к группам риска относятся близкие родственники ольных, семьи с высокой частотой случаев рака и больные, имеющие в анамнезе качественные новоообразования молочной железы или половых органов, а также полипозные синдромы, более чем 10-летнее течение НЯК или болезни Крона, утеросигмоидостомию длительностью более 15 лет. Опухоли у больных с наследственной онкологической отягощенностью часто локализуются в правой половине толстой кишки и обычно проявляются в возрасте около 50 лет, часто у больных с бактериемией Str. bovis.


Патология

Почти всегда аденокарцинома; 75 % расположены дистально в левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (за исключением связанных с полипозом или наследственными раковыми синдромами); могут быть полипоидными, с широким основанием (без ножки), грибовидными разрастаниями или перетяжками; подтип и степень дифференцировки не коррелируют с течением заболевания. Степень инвазивности, определяемой на операции (классификация Dukes), служит единственным критерием прогноза: 90 % 5-летнего выживания для рака, определяемого в слизистой и подслизистой оболочках (стадия А); 70-85 % с распространением на мышечный (стадия В1) или серозный (стадия В2) слой (выживание в этих группах ухудшается при пенетрации опухолью жировой ткани, окружающей толстую кишку); 30-60 % с вовлечением региональных лимфатических узлов (стадия С; выживание в этой группе лучше с вовлечением 5 лимфатических узлов); 5 % — с отдаленными метастазами (например, в печень, легкие, кости; стадия D). Ректосигмо-идные опухоли могут метастазировать в легкие ранее других, вследствие системного паравертебрального венозного дренирования этой области. Другие критерии плохого прогноза: уровень карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови перед операцией >5 нг/мл (>5 мкг/л), низкая дифференцировка клеток при гистологическом исследовании, перфорация кишечника, венозная инвазия, пенетрация в соседние органы, анэуплоидия, специфические делеции в хромосомах 5,17,18 и мутация газ протоонкогена, 15 % имеют дефекты в восстановлении ДНК.


Клинические проявления

Для раковых опухолей, локализованных в левой половине толстой кишки, наиболее типичны: кровотечения из прямой кишки, нарушения функции кишечника (запор, перемежающаяся диарея, тенезмы), а также боль в животе или спине; для новообразований слепой и восходящей ободочной кишки характерны симптомы анемии, положительный результат анализа на скрытую кровь в кале, похудание; другие осложнения: перфорация, свищ, заворот кишок, паховая грыжа; лабораторные данные: анемия в 50 % поражений в правой половине толстой кишки.


Диагностика

Ранней диагностике помогает скрининг лиц без симптомов заболевания на наличие скрытой крови в кале (см. ниже). Более половины всех злокачественных образований толстой кишки находится в пределах достигаемости 60-сантиметрового ректороманоскопа; воздушно-контрастная клизма с бария сульфатом позволяет выявить 85 % раковых опухолей толстой кишки, находящихся вне досягаемости ректороманоскопа; колоноскопия — более чувствительный и специфический метод, позволяющий осуществить биопсию опухоли и одновременно удалить полипы, хотя метод требует больших расходов.


Лечение

Локальное поражение: резекция сегмента толстой кишки, содержащего опухоль; предоперационная подготовка учитывает прогноз и хирургический подход и включает полную колоноскопию, рентгенографию грудной клетки, биохимические печеночные пробы, уровень карциноэмбрионального антигена в плазме крови и, возможно, абдоминальную КТ. Резекция изолированных метастазов в печень возможна в отдельных случаях; адъювантная лучевая терапия на область таза (с одновременной химиотерапией или без нее) снижает частоту местных рецидивов карциномы прямой кишки (нет очевидного влияния на выживание); рентгенотерапия не эффективна при проксимально расположенных опухолях; адъювантную химиотерапию (5-ФУ и левамизол) применяют для уменьшения частоты рецидирования опухолей стадии С (возможно улучшение выживания); периодическое определение уровня карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови необходимо для последующей терапии и определения рецидивирования. Врачебный контроль после радикальной резекции: ежегодное выполнение печеночных проб, полный анализ крови, рентгенологическое или колоноскопическое обследование в течение года, при нормальных показателях, исследование повторяют каждые 3 года с рутинным промежуточным скринингом (см. ниже); при обнаружении полипов обследуют как в первый год после резекции. Прогрессирующая опухоль (местно-нерезецируемая или метастатическая): системная химиотерапия (5-фторуридин и фолиевая кислота), внутриарте-риальная химиотерапия (флоксуридин) и (или) рентгенотерапия оказывают паллиативное воздействие на симптомы болезни.


Профилактика

Ранняя диагностика карциномы толстой кишки может быть облегчена с помощью рутинного скрининга кала на скрытую кровь (Hemoccult II, Colo-Test и др.); однако чувствительность для карциномы составляет только 50 %; специфичность для опухоли или полипа — 25-40 %. Ложноположительные результаты при употреблении красного мяса, железа, аспирина; кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Ложноотрицательные результаты — прием витамина С, перемежающееся кровотечение. Ежегодное пальцевое исследование и анализ кала на скрытую кровь рекомендуют для больных старше 40 лет; скрининг посредством гибкого ректороманоскопа каждые 3 года после 50 лет; эти исследования выполняют раньше у лиц из групп повышенного риска (см. выше). Тщательное обследование всех лиц с положительными результатами анализа кала на скрытую кровь (ректороманоскопия и ирригоско-пия или одна колоноскопия) выявляет полипы в 20-40 % и карциному, приблизительно, в 5 %; скрининг лиц без симптомов позволяет осуществить раннюю диагностику рака толстой кишки (т.е. самой ранней стадии по классификации Dukes) и достигнуть наиболее высокого процента радикальных резекций; уменьшение общей летальности от карциномы толстой кишки наблюдают лишь после 13 лет врачебного контроля. Более интенсивное обследование близких родственников больных с карциномой толстой кишки часто включает скрининг с помощью ирри-госкопии или колоноскопии лиц старше 40 лет.