Все, что известно о лекарствах, травах, БАДах » Материалы за 02.02.2016
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту

ПИЕЛОНЕФРИТ

2-02-2016, 07:45 Просмотров: 479

1. Листья березы белой в виде настоя принимают внутрь при воспалениях почек и мочевого пузыря, отеках и др. заболеваниях. Настой: 2 ст. ложки листьев настаивают 1-2 часа в 0,5л кипятка и пьют (можно с медом по вкусу) по 1/2-2/3 стакана теплого настоя 3-5 раз в день до еды.

2. Цветки бузины черной в виде настоя принимают внутрь как кровоочистительное средство при вирусных, заболеваниях крови. Настой: 3 ст. ложки цветков настаивают 1-2 часа в 0,5 л кипятка и пьют (можно с медом по вкусу) по 2/3-1 стакану теплого настоя 3-4 раза в день до еды.

3. Корень бузины травянистой в виде настоя принимают внутрь как довольно сильное мочегонное средство при заболеваниях почек. На стой: 3 ст. ложки корня настаивают 2-3 часа в 0,5 л кипятка и принимают (можно с медом по вкусу) по 2/3-1 стакану теплого настоя 3-4 раза в день до еды.

4. Лепестки цветков василька синего в виде настоя принимают внутрь как противоспазматическое средство при воспалении, заболеваниях почек и мочевого пузыря. Настой: чайную ложку лепестков настаивают час в стакане кипятка и принимают по 1/4-1/3 стакана на стоя 3-4 раза в день до еды.

5. Траву вербены лекарственной в виде настоя принимают внутрь как кровоочистительное средство при заболеваниях крови. Настой: ст. ложку травы настаивают 1-2 часа в стакане кипятка и принимают по 1-2 ст. ложки настоя 3-5 раз в день до еды.

6. Траву горца почечуйного в виде настоя принимают внутрь как кровоочистительное средство при вирусных заболеваниях крови. На стой: 1 ст. ложку травы настаивают в стакане кипятка и принимают по 1-2 ст. ложки настоя 3-5 раз в день до еды.

7. Траву грыжника голого в виде настоя принимают внутрь при заболеваниях почек и мочевого пузыря, при водянке как мочегонное средство. Настой: 2 ст. ложки травы настаивают 1-2часа в 0,5 л кипятка и пьют (можно с медом по вкусу) по 1/2-2/3 стакана теплого на стоя 3-4 раза в день до еды.

Нарушения вентиляции

2-02-2016, 07:14 Просмотров: 324

Нарушения вентиляции


Альвеолярная гиповентиляция

Парциальное давление СО2 в артериальной крови повышается выше нормы (37-43 мм рт. ст.). В наиболее клинически значимых, хронических синдромах с проявлением гиповентиляции Ра составляет 50-80 мм рт. ст.


Таблица 96-1 Хронические синдромы с проявлениями гиповентиляции


Механизм
Локализация дефекта
Нарушение
Ослабление стимуляции дыхания
Периферические или центральные хеморецепторы
Дисфункция каротидных телец, травма Длительная гипоксия Метаболический алкалоз
 
Дыхательные нейроны ствола головного мозга
Бульварный полиомиелит, энцефалит Инфаркт ствола головного мозга, кровоизлияние, травма Демиелинизация ствола головного мозга, дегенерация Длительный прием наркотиков Первичный альвеолярный гиповентиляционный синдром
Поражение респираторной нейромышечной системы
Спинной мозг и периферические нервы
Травма верхней части шейного отдела спинного мозга Полиомиелит Поражение моторных нейронов Периферическая невропатия
 
Дыхательная мускулатура
Миастения Мышечная дистрофия Хроническая миопатия
Снижение функции аппарата вентиляции
Грудная стенка
Кифосколиоз Фиброторакс Торакопластика Анкилозирующий спондилит Гиповентиляция при ожирении
 
Бронхи и паренхима легких
Стеноз гортани и трахеи Обструктивное ночное апноэ Муковисцидоз ХОБЛ

 

Источник: Phillipson E.A.: HPIM-13.

 

Этиология

Альвеолярная гиповентиляция является всегда следствием: 1) дефекта в системе, контролирующей дыхательный метаболизм, 2) поражения респираторной нервно-мышечной системы или 3) дефекта в аппарате вентиляции (табл. 96-1).

Нарушения, связанные с ослаблением стимуляции дыхания, дефектами в нервно-мышечной системе органов дыхания и обструкцией верхних дыхательных путей, вызывают увеличение Расо , несмотря на нормальную структуру легких, вследствие уменьшения максимальной минутной вентиляции.

Поражения грудной стенки, нижних дыхательных путей и легких обусловливают повышение Расо , несмотря на нормальную или увеличенную минутную вентиляцию.

Повышение Расо вызывает дыхательный ацидоз, компенсаторное повышение НСО ~ и снижение Ра„ .
Гипоксемия может вызвать вторичную полицитемию, легочную гипертензию, недостаточность правого сердца. Ухудшение газообмена во время сна у больного ведет к головной боли утром, снижению качества сна, утомляемости, сонливости днем, спутанности сознания (рис. 96-1).

 

 

Рис 96-1. Физиологические и клинические признаки альвеолярной гипавентиляиии.


 

Гиповентиляционные синдромы


Первичный альвеолярный синдром

Этиология не известна. Встречается редко. Существует мнение о связи с дефектом в системе, контролирующей дыхательный метаболизм; ключ к диагностике — хронический респираторный ацидоз без признаков слабости дыхательной мускулатуры или снижения вентиляции. Некоторые больные реагируют на стимуляторы дыхания и ингаляцию О2.


Дыхательный нервно-мышечный синдром

Тяжелые первичные нервно-мышечные нарушения приводят к длительной ги-повентиляции (см. табл. 96-1). Гиповентиляция обычно развивается постепенно, но острые процессы, вызывающие перегрузку респираторной функции (например, вирусный бронхит с обструкцией дыхательных путей), могут способствовать появлению дыхательной недостаточности. Общим признаком является слабость диафрагмы с ортопноэ и парадоксальным движением брюшной стенки у больного, лежащего на спине. Тестирование выявляет низкую максимальную произвольную вентиляцию и снижение максимального давления на вдохе и выдохе. Лечение состоит в устранении предрасполагающих причин. У многих больных наступает улучшение от вспомогательной ИВЛ, проводимой ночью или в течение дня.


Гиповентиляционный синдром при ожирении

Выраженное ожирение оказывает механическую нагрузку на дыхательную систему. У части больных с ожирением и выраженными болезненными проявлениями могут развиться гиперкапния, гипоксемия и полицитемия, а также легочная гипер-тензия и недостаточность правого сердца. Характерно обструктивное ночное апноэ. В большинстве случаев наблюдается обструкция легкой или средней степени. Лечение заключается в снижении массы тела, прекращении курения и приеме фармакологических стимуляторов дыхания, таких как прогестерон.


Апноэ во время сна (ночное апноэ)

Апноэ определяют, как прекращение дыхания свыше 10с. Минимальное количество приступов удушья в течение ночи не указано, но у большинства больных возникает, по крайней мере, 10-15 эпизодов апноэ за 1 ч сна. В некоторых случаях наблюдается центральное апноэ, вызванное временной утратой нервной импульсапии к дыхательной мускулатуре, развивающейся во сне. У подавляющего большинства больных изначально имеется обструктивное апноэ с окклюзией в верхних дыхательных путях. Сон способствует коллапсу верхних дыхательных путей. Алкоголь и се-дативные средства ухудшают состояние больных. У большинства больных имеется аномальное сужение верхних дыхательных путей. Больные храпят во сне, отмечают сонливость днем, снижение памяти и импотенцию. Гипоксия в результате апноэ может вызвать аритмии, легочную гипертензию и недостаточность правого сердца.

Диагностика. Необходимо наблюдение за больным в течение ночи. Для диагностики обструктивного ночного апноэ применяют метод полисомнографии, включающий определение стадий сна и мониторирование дыхания. Лечение направлено на увеличение объема и тонуса верхних дыхательных путей и снижение в них давления коллапса. У некоторых больных эффективно применение протриптилина (20-30 мг перед сном) или хирургическое вмешательство (увулопалатофарингопласти-ка). Снижение массы тела часто уменьшает выраженность заболевания. У большинства больных с тяжелыми ночными апноэ необходимо применять назальные канюли обеспечивающие положительное давление в дыхательных путях.


Гипервентиляция

Увеличение вентиляции снижает Расо менее 37 мм рт. ст. Этиологические факторы: поражения ЦНС, метаболический ацидоз, чувство тревоги, прием медикаментов (салицилаты), гипоксемия, гипогликемия, печеночная кома и сепсис. Гипервентиляция также может возникать при некоторых заболеваниях легких, особенно при интерстициальных заболеваниях и отеке легких.

Опухоли желудочно-кишечного тракта

2-02-2016, 06:07 Просмотров: 310

Опухоли желудочно-кишечного тракта


Карцинома пищевода

Занимает пятое место среди причин рака у мужчин, у женщин встречается реже. Наибольшая частота отмечена в отдельных районах Китая, Ирана, Афганистана, Сибири, Монголии. В США лица негроидной расы поражаются чаще, чем лица белой расы, обычно, в шестой декаде жизни или позднее; 5-летняя выживаемость 5 %.


Патология

85 % — плоскоклеточная карцинома, характерна локализация в верхних 2/3 пищевода; 15 % — аденокарцинома, обычно в дистальной трети, появляется в области цилиндрической метаплазии (синдром Барретта), железистой ткани или как прямое распространение проксимальной аденокарциномы желудка; реже, лимфома и меланома.


Этиология и факторы риска

Причина не известна; основные факторы риска для плоскоклеточной карциномы: злоупотребление алкоголем, курение (их комбинация усиливает онкогенное действие); другие факторы риска: прием внутрь щелочей и стриктура пищевода, воздействие радиации, рак в области головы и шеи, ахалазия, курение опиатов, синдром Пламмера — Винсона, кератодермия, хроническое потребление крайне горячего чая, недостаточность витамина А, цинка, молибдена. Синдром Барретта — фактор риска развития аденокарциномы.


Клинические проявления

Прогрессирующая дисфагия начинается с затруднения проглатывают твердой пищи, затем жидкостей; быстрое похудание, боль в грудной клетке (при медиасти-нальном распространении), боль при глотании, аспирация в легкие (обструкция, тра-хеопищеводный свищ), охриплость голоса (паралич гортанного нерва), гиперкаль-циемия (секреция ПТГ-подобных пептидов плоскоклеточными карциномами); редкие, но тяжелые кровотечения; при обследовании карциному часто пропускают.


Диагностика

Контрастирование двумя глотками взвеси бария сульфата применяют для скри-нинга; фиброэзофагоскопия — более чувствительный метод; патологические изменения определяют, сочетая эндоскопическую биопсию и цитологическое исследование соскоба со слизистой оболочки (каждый метод в отдельности не обладает достаточной чувствительностью); КТ и эндоскопическая ультрасонография — ценные методы для определения локального и узлового поражения.


Лечение

Хирургическая резекция возможна только у 40 % больных, сочетается с высокой частотой осложнений (свищ, абсцесс, аспирация). Плоскоклеточная карцинома: хирургическая резекция после химиотерапии (5-флюороурацил, цисплатин) продлевает жизнь и повышает возможность излечения. Аденокарцинома: резекция редко выполнима; менее '/5 больных с опухолями, подлежащими резекции, живут дольше 5 лет. Паллиативные мероприятия включают лазерное удаление, механическую дилатацию, рентгенотерапию и шунтирование опухоли специальным протезом. Гастростомия и еюностомия часто необходимы для обеспечения питания больного.


Карцинома желудка

Обычно широко распространена в мире, с наибольшей частотой она встречается в Японии, Китае, Чили, Ирландии; заболеваемость за последние 60 лет в мире снизилась, в США — в 8 раз; карцинома поражает желудок в 2 раза чаще, чем пищевод. Соотношение между мужчинами и женщинами 2:1; пик заболеваемости — шестая и седьмая декады жизни; свыше 5 лет выживают менее 15 % больных.


Этиология и факторы риска

Причина не известна; чаще встречается среди населения с низкими социально-экономическими условиями, для определения влияния окружающей среды на опухоли следует изучать здоровье переселенцев и их потомков. Употребление нитратов, копченостей, соленой пищи коррелирует с высокой частотой заболевания; повышена заболеваемость у близких родственников больных. Другие факторы риска: атрофический гастрит, инфицирование Helicobacter pylori; гастрэктомия по Бильрот II, гастроеюностомия, аденоматозные полипы желудка, пернициозная анемия, гиперпластические полипы желудка (последние два сопровождают атрофический гастрит), болезнь Менетрие; слабо выражен риск у лиц с группой крови А.


Патология

Аденокарцинома примерно в 90 %; обычно локальная (полипозная, язвенная), в % случаев поражает антральный отдел или малую кривизну, часто изъязвляется («интестинальный тип»); реже наблюдается диффузное инфильтративное (пластический линит) или поверхностное распространение (диффузное поражение чаще у молодых больных, имеет неблагоприятный прогноз); первично распространяется в региональные лимфатические узлы, печень, брюшину; системное распространение не характерно; лимфома насчитывает 7 % (чаще локализуется экстранодально у лиц без нарушения иммунного статуса); лейомиосаркома составляет менее 3 % от злокачественных образований желудка.


Клинические проявления

Наиболее типичны: прогрессирующий дискомфорт в верхней половине живота, сопровождающийся похуданием, анорексией, тошнотой; острые или хронические кровотечения из ЖКТ (изъявление слизистой оболочки); дисфагия (поражение кардии); рвота (пилорический отдел и широкая диссеминация); чувство быстрого насыщения. Обследование в ранние стадии заболевания часто не эффективно; позднее отмечают болезненность в области живота, бледность и кахексию (самые общие признаки); опухоль не всегда пальпируется; метастазирование может проявляться гепатомегалией, асцитом, аденопатией в левой надключичной или лестничной зонах, периумбиликальной, овариальной или преректальной опухолями, невысокой лихорадкой, изменениями кожи (узелки, дерматомиозит, acanthosis nigricans или множественный себоррейный кератоз).

Лабораторные данные: железодефицитная анемия у 2/3 больных; скрытая кровь в кале у 80 %; реже, сочетание с панцитопенией и микроангиопатической гемоли-тической анемией (инфильтрация костного мозга), лейкемоидная реакция, мигрирующий тромбофлебит или acanthosis nigricans.


Диагностика

Двойной глоток взвеси бария сульфата применяется для скрининга; гастроско-пия — более чувствительный и специфический метод; патологические изменения определяют биопсией и цитологическим исследованием соскобов слизистой оболочки; поверхностная биопсия менее чувствительна в диагностике лимфом, часто подслизистых; важно провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными язвами желудка, с последующим обследованием больного и контрольными биопсиями для доказательства заживления язвы.


Лечение

Аденокарцинома: гастрэктомия лишь дает шанс на излечение; опухоли редко ограничиваются пределами слизистой оболочки, в этих случаях резекция дает излечение у 80 % больных; глубокая инвазия, метастазы в лимфатические узлы, уменьшают 5-летнее выживание до 20 % у больных с опухолями, подлежащими резекции, при отсутствии очевидного метастатического распространения; КТ и эндоскопическая ультразвуковая эхография помогают в определении показаний к резекции опухоли. Паллиативная терапия для облегчения боли, устранения последствий обструкции и кровотечения включает хирургическое вмешательство, эндоскопическую дилатацию, лучевое лечение и химиотерапию.

Лимфома: резекция опухоли показана у 2/3 больных и ведет к 50 % пятилетнему выживанию; лимфому желудка, не подлежащую резекции, подвергают облучению и химиотерапии, длительное выживание при этом не характерно. Лейомиосар-кома: резекция — радикальный метод у большинства больных.


Доброкачественные опухоли желудка

Встречаются реже злокачественных. Среди доброкачественных образований желудка наиболее характерны гиперпластические полипы; реже наблюдают аденомы, гамартомы и лейомиомы; 30 % аденом и случайных гиперпластических полипов подвергаются малигнизации; полипозные синдромы, включая синдром Пейтца — Егерса и семейный полипоз (гамартомы и аденомы), синдромы: Гарднера (аденомы) и Кронкайта — Канада (кистозные полипы). См. ниже раздел «полипы толстой кишки».


Клинические проявления

Заболевание обычно протекает бессимптомно, возможны кровотечения. Больные предъявляют жалобы на чувство неопределенного дискомфорта в эпигастраль-ной области.


Лечение

Эндоскопическое или хирургическое удаление.


Опухоли тонкой кишки


Клинические проявления

Опухоли тонкой кишки редки и составляют 5 % от всех новообразований ЖКТ; обычно проявляются кровотечением, болью в животе, похуданием, лихорадкой или обструкцией кишечника (перемежающейся или постоянной). Частота развития лимфом повышена у больных с глютеновой энтеропатией (целиакия); болезнью Крона тонкой кишки, а также СПИДом, после трансплантации органов, при аутоиммунных заболеваниях.


Патология

Как правило, опухоли доброкачественные; наиболее типичны аденомы (обычно дуоденальные), лейомиомы (интрамуральные) и липомы (подвздошные); 50 % злокачественных опухолей относятся к аденокарциномам, находятся обычно в двенадцатиперстной кишке (или у ампулы дуоденального сосочка) или проксимальном отделе тощей кишки, часто сосуществуют с доброкачественными аденомами; первичные интестинальные лимфомы (неходжкинские) составляют около 25 % и появляются как локальное образование (западный тип) или диффузная инфильтрация (средиземноморский тип); иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки (болезнь а-цепей) может проявляться мальабсорбцией; карциноидные опухоли (обычно бессимптомные) иногда вызывают кровотечение или инвагинацию; карци-ноидный синдром, с метастатическим распространением в печень; лейомиосаркомы наблюдаются реже и часто уже велики, когда их диагностируют.


Диагностика

^ -эндоскопия и биопсия — предпочтительные методы для распознавания опухо-еи в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей; с другой стороны, рентгенографическое исследование с бария сульфатом является лучшим диаг-остическим тестом; контрастирование тонкой кишки высокой клизмой периодически выявляет опухоли, неопределяемые с помощью рутинной рентгенографии онкой кишки; ангиография необходима для характеристики сосудов в опухоли; часто для установления диагноза необходима лапаротомия; КТ позволяет оценить размеры образования (особенно лимфом).


Лечение

Хирургическое удаление; адъювантная химиотерапия необходима при локальной лимфоме; не доказана роль химио- или лучевой терапии в лечении других опухолей тонкой кишки; нет современной терапии для улучшения течения иммунопро-лиферативных заболеваний тонкой кишки.


Полипы толстой кишки


Трубчатые аденомы

Имеются у 30 % взрослых; имеют ножки или без них, клинических проявлений, обычно, нет; у 5 % больных положителен анализ кала на скрытую кровь; могут вызывать обструкцию; риск злокачественного перерождения коррелирует с размерами (2 %, если диаметр 1,5 см и 10%, если диаметр 2,5 см) и выше у полипов без ножки; 65 % трубчатых аденом расположены в ректосигмоидном отделе кишечника; диагноз устанавливают с помощью ирригоскопии, ректороманоскопии или колоноскопии. Лечение. Полная колоноскопия выявляет сопутствующие поражения в 30 %; эндоскопическая резекция (хирургическая, если полип больших размеров или недоступен для колоноскопии) с последующим контролем посредством колоноскопии каждые 2-3 года.


Ворсинчатые аденомы

В основном, легче распознаются, чем трубчатые. Они не имеют ножки и обладают высоким риском малигнизации (свыше 30 % при диаметре более 2 см); чаще расположены в левом отделе тонкой кишки, иногда сочетаются с калиевой секреторной диареей. Лечение: как у трубчатых аденом.


Гиперпластические полипы

Протекают бессимптомно, являются случайными находками при колоноскопии; диаметр редко превышает 5 мм; не подвергаются малигнизации и не требуют лечения.


Наследственные полипозные синдромы

1. Семейный полипоз толстой кишки (СПК): диффузный аденоматозный поли-поз, охватывающий всю толстую кишку (до нескольких тысяч полипов), наследуется по аутосомно-доминантному типу и сочетается с делецией в гене аденоматоз-ного полипоза толстой кишки; к 40 годам злокачественное перерождение полипа в карциному толстой кишки в 100 %. Лечение: профилактическая тотальная колэктомия или субтотальная колэктомия с илеопроктостомией у лиц моложе 30 лет; выполнение субтотальной резекции позволяет избежать илеостомии, но необходимо регулярное врачебное наблюдение с проктоскопическим контролем; показана пери-

одическая колоноскопия или ежегодная ирригоскопия как скрининг сибсов и потомков больных с СПК, не достигших 35-летнего возраста.

2. Синдром Гарднера: разновидность СПК, сочетающаяся с опухолями мягких тканей (эпидермоидные кисты, остеомы, липомы, фибромы, дермоиды); высока вероятность гастродуоденальных полипов, ампулярной аденокарциномы. Лечение: как при СПК; врачебное наблюдение за состоянием тонкой кишки с анализом кала на скрытую кровь после колонэктомии.

3. Синдром Тюрко: редкий вариант СПК, связанный со злокачественными опухолями головного мозга. Лечение: как при СПК.

4. Неполипозный синдром: семейный синдром, имеющий риск превращения в карциному толстой кишки, свыше 50 %; пик заболеваемости на пятой декаде жизни; связан с множественными первичными раковыми опухолями (особенно эндометрия); аутосомно-доминантный тип наследования; обусловлен нарушением репарации ДНК.

5. Ювенилъный полипоз. Множественные доброкачественные гамартомы толстой и тонкой кишки; обычно проявляются кишечным кровотечением. Другие симптомы: боль в животе, диарея; периодическая инвагинация. Редко рецидивирует после иссечения, имеет низкий риск малигнизации распадающихся аденоматозных полипов. Проведение колонэктомии с профилактической целью спорно.

6. Синдром Пейтца - Егерса. Множественные гамартоматозные полипы, полностью охватывающие ЖКТ, хотя плотность их выше в тонкой кишке, чем в толстой; обычно проявляются кровотечением из ЖКТ; несколько повышен риск развития рака в ЖКТ или за его пределами. Операции с профилактической целью не рекомендуют.


Рак толстой кишки

Занимает второе место по распространенности среди злокачественных образований внутренних органов человека, дает около 20 % летальности, обусловленной онкологическими заболеваниями в США; число случаев рака толстой кишки драматически возрастает у лиц старше 50 лет, приблизительно с одинаковой вероятностью у мужчин и женщин.


Этиология и факторы риска

Причина не известна; повышение заболеваемости отмечают в развитых странах, Урбанизированных областях, в группах населения с высоким социально-экономическим уровнем, риск заболевания повышен у больных с гиперхолестеринемией, ЬС; влияние факторов окружающей среды предполагает изучение популяции переселенцев; к факторам риска относят диету, бедную клетчаткой, с высоким содер-ием животных жиров, хотя прямое действие диеты остается недоказанным; риск Рака толстой кишки снижает длительная диета с добавлением кальция и, возмож-о, ежедневный прием аспирина; к группам риска относятся близкие родственники ольных, семьи с высокой частотой случаев рака и больные, имеющие в анамнезе качественные новоообразования молочной железы или половых органов, а также полипозные синдромы, более чем 10-летнее течение НЯК или болезни Крона, утеросигмоидостомию длительностью более 15 лет. Опухоли у больных с наследственной онкологической отягощенностью часто локализуются в правой половине толстой кишки и обычно проявляются в возрасте около 50 лет, часто у больных с бактериемией Str. bovis.


Патология

Почти всегда аденокарцинома; 75 % расположены дистально в левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (за исключением связанных с полипозом или наследственными раковыми синдромами); могут быть полипоидными, с широким основанием (без ножки), грибовидными разрастаниями или перетяжками; подтип и степень дифференцировки не коррелируют с течением заболевания. Степень инвазивности, определяемой на операции (классификация Dukes), служит единственным критерием прогноза: 90 % 5-летнего выживания для рака, определяемого в слизистой и подслизистой оболочках (стадия А); 70-85 % с распространением на мышечный (стадия В1) или серозный (стадия В2) слой (выживание в этих группах ухудшается при пенетрации опухолью жировой ткани, окружающей толстую кишку); 30-60 % с вовлечением региональных лимфатических узлов (стадия С; выживание в этой группе лучше с вовлечением 5 лимфатических узлов); 5 % — с отдаленными метастазами (например, в печень, легкие, кости; стадия D). Ректосигмо-идные опухоли могут метастазировать в легкие ранее других, вследствие системного паравертебрального венозного дренирования этой области. Другие критерии плохого прогноза: уровень карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови перед операцией >5 нг/мл (>5 мкг/л), низкая дифференцировка клеток при гистологическом исследовании, перфорация кишечника, венозная инвазия, пенетрация в соседние органы, анэуплоидия, специфические делеции в хромосомах 5,17,18 и мутация газ протоонкогена, 15 % имеют дефекты в восстановлении ДНК.


Клинические проявления

Для раковых опухолей, локализованных в левой половине толстой кишки, наиболее типичны: кровотечения из прямой кишки, нарушения функции кишечника (запор, перемежающаяся диарея, тенезмы), а также боль в животе или спине; для новообразований слепой и восходящей ободочной кишки характерны симптомы анемии, положительный результат анализа на скрытую кровь в кале, похудание; другие осложнения: перфорация, свищ, заворот кишок, паховая грыжа; лабораторные данные: анемия в 50 % поражений в правой половине толстой кишки.


Диагностика

Ранней диагностике помогает скрининг лиц без симптомов заболевания на наличие скрытой крови в кале (см. ниже). Более половины всех злокачественных образований толстой кишки находится в пределах достигаемости 60-сантиметрового ректороманоскопа; воздушно-контрастная клизма с бария сульфатом позволяет выявить 85 % раковых опухолей толстой кишки, находящихся вне досягаемости ректороманоскопа; колоноскопия — более чувствительный и специфический метод, позволяющий осуществить биопсию опухоли и одновременно удалить полипы, хотя метод требует больших расходов.


Лечение

Локальное поражение: резекция сегмента толстой кишки, содержащего опухоль; предоперационная подготовка учитывает прогноз и хирургический подход и включает полную колоноскопию, рентгенографию грудной клетки, биохимические печеночные пробы, уровень карциноэмбрионального антигена в плазме крови и, возможно, абдоминальную КТ. Резекция изолированных метастазов в печень возможна в отдельных случаях; адъювантная лучевая терапия на область таза (с одновременной химиотерапией или без нее) снижает частоту местных рецидивов карциномы прямой кишки (нет очевидного влияния на выживание); рентгенотерапия не эффективна при проксимально расположенных опухолях; адъювантную химиотерапию (5-ФУ и левамизол) применяют для уменьшения частоты рецидирования опухолей стадии С (возможно улучшение выживания); периодическое определение уровня карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови необходимо для последующей терапии и определения рецидивирования. Врачебный контроль после радикальной резекции: ежегодное выполнение печеночных проб, полный анализ крови, рентгенологическое или колоноскопическое обследование в течение года, при нормальных показателях, исследование повторяют каждые 3 года с рутинным промежуточным скринингом (см. ниже); при обнаружении полипов обследуют как в первый год после резекции. Прогрессирующая опухоль (местно-нерезецируемая или метастатическая): системная химиотерапия (5-фторуридин и фолиевая кислота), внутриарте-риальная химиотерапия (флоксуридин) и (или) рентгенотерапия оказывают паллиативное воздействие на симптомы болезни.


Профилактика

Ранняя диагностика карциномы толстой кишки может быть облегчена с помощью рутинного скрининга кала на скрытую кровь (Hemoccult II, Colo-Test и др.); однако чувствительность для карциномы составляет только 50 %; специфичность для опухоли или полипа — 25-40 %. Ложноположительные результаты при употреблении красного мяса, железа, аспирина; кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Ложноотрицательные результаты — прием витамина С, перемежающееся кровотечение. Ежегодное пальцевое исследование и анализ кала на скрытую кровь рекомендуют для больных старше 40 лет; скрининг посредством гибкого ректороманоскопа каждые 3 года после 50 лет; эти исследования выполняют раньше у лиц из групп повышенного риска (см. выше). Тщательное обследование всех лиц с положительными результатами анализа кала на скрытую кровь (ректороманоскопия и ирригоско-пия или одна колоноскопия) выявляет полипы в 20-40 % и карциному, приблизительно, в 5 %; скрининг лиц без симптомов позволяет осуществить раннюю диагностику рака толстой кишки (т.е. самой ранней стадии по классификации Dukes) и достигнуть наиболее высокого процента радикальных резекций; уменьшение общей летальности от карциномы толстой кишки наблюдают лишь после 13 лет врачебного контроля. Более интенсивное обследование близких родственников больных с карциномой толстой кишки часто включает скрининг с помощью ирри-госкопии или колоноскопии лиц старше 40 лет.